Termin „medykalizacja" pojawił się pod koniec lat sześćdziesiątych i od tego czasu robi w obszarze nauk medycznych zawrotną karierę. (…) Dziś na ten temat możemy spojrzeć zarazem spokojniej i szerzej. Peter Conrad w wydanej w 2007 roku książce „The Medicalization of Society" twierdzi, że „medykalizacja" to termin neutralny, i definiuje ją po prostu jako „proces, w którego wyniku problemy niemedyczne zostają zdefiniowane i są traktowane jako problemy medyczne". Mówiąc nieformalnie, do medykalizacji dochodzi wówczas, gdy w reakcji na jakiś problem odpowiadamy: „Tym powinien się zająć lekarz", choć jakiś czas temu tak byśmy nie stwierdzili.*
Obok medykalizacji istnieje też demedykalizacja, której przykładem jest choćby uznanie leworęczności, masturbacji czy homoseksualizmu za zjawiska normalne, nie zaś – jak to było do niedawna – za choroby, które trzeba leczyć. Bioetyk Erik Parens pisze z kolei o „dobrej" i „złej medykalizacji", jako przykład tej pierwszej podając rosnącą świadomość, że zaburzenia psychiczne nie są ani demonicznym opętaniem, ani darem od Boga, lecz problemami do rozwiązania.
Kupczenie chorobami**
Popularnym punktem wyjścia w literaturze na temat medykalizacji jest zliczanie kodów diagnostycznych ICD, które rzeczywiście mnożą się jak króliki. Siedemnaście tysięcy chorób! Można by jednak zapytać: co w tym właściwie złego? Czy nie jest to po prostu przejaw postępu medycyny oraz naszego zarazem coraz szerszego, jak i coraz bardziej precyzyjnego rozumienia, jakie choroby trapią ludzkość? Każdy kolejny kod ICD – można by odpowiedzieć krytykom – to kolejna odkryta, nazwana i zdefiniowana choroba, a więc kolejny etap na drodze ku powszechnemu zdrowiu. Rzeczywiście, tak właśnie wygląda jasne oblicze medykalizacji. Od mniej więcej pięćdziesięciu lat systematycznie mówi się jednak o jej obliczu ciemnym, które Conrad, Parens i inni określają mianem „over-medicalization" (przemedykalizowanie).
Reszta tego rozdziału poświęcona będzie głównie problemowi przemedykalizowania, z jakim obecnie się zmagamy. To skomplikowane zjawisko, w którym biorą udział pacjenci, lekarze, organizacje medyczne, a także – i to na nich skupia się zwykle gniew opinii publicznej – firmy farmaceutyczne, widzące w każdej jedno-stce chorobowej potencjalny rynek zbytu. O „sprzedawaniu chorób" pisano chociażby w świetnym artykule opublikowanym w „British Medical Journal" („BMJ") w 2002 roku. To wyrazisty głos płynący z serca samej społeczności lekarskiej, warto więc – w ramach rozgrzewki – rozpocząć nasze omówienie od dłuższego cytatu z tego tekstu:
„Można zarobić mnóstwo pieniędzy, wmawiając zdrowym ludziom, że są chorzy. Lepszym określeniem na niektóre formy medykalizacji jest „disease mongering" [kupczenie chorobą], które polega na przesuwaniu granic uleczalnych chorób w celu rozszerzenia rynków dla podmiotów sprzedających i dostarczających różne środki terapeutyczne. Firmy farmaceutyczne sponsorują prace nad definiowaniem chorób i ich promowanie, a ich celem są zarówno konsumenci, jak i ci, którzy te leki przepisują. Społeczna konstrukcja choroby została zastąpiona korporacyjną konstrukcją choroby."
Choć firmy farmaceutyczne najłatwiej jest atakować (atakuje się je zresztą słusznie), winnych obecnego stanu rzeczy jest więcej. Sami przecież z radością przyjmujemy coraz bardziej naciągane leki na coraz bardziej naciągane jednostki chorobowe – z rozmaitych przyczyn, o których spróbujemy za chwilę powiedzieć. Nie zapominajmy też o trzecim wierzchołku trójkąta: lekarzach i całej abstrakcyjnie rozumianej medycynie. Choć nieco już przycichły zimnowojenne lęki, nie są one całkiem bezzasadne: świat medycyny ma nad nami, pacjentami, pewną władzę.
Najpierw przyjrzyjmy się, jak to się dzieje, że stan niepatologiczny uznawany jest nagle za chorobę. W cytowanym wyżej artykule z „BMJ" opisano pięć głównych sposobów kupczenia chorobami. Są nimi:
- klasyfikowanie zwykłych procesów i niedogodności życiowych jako problemów medycznych,
- przedstawianie problemów osobistych i społecznych jako problemów medycznych,
- przedstawianie łagodnych objawów jako zwiastunów poważnej choroby,
- przedstawianie czynników ryzyka jako chorób,
- zawyżanie statystyk występowania problemów medycznych.
Lista ta – podkreślają autorzy – jest tylko orientacyjną mapą drogową, a ponadto w większości przypadków mamy do czynienia z więcej niż jednym mechanizmem. Opierając się na tym wyliczeniu, jak również na przykładach z ostatnich lat, spróbujmy opisać syntetycznie, jak medycyna wnika dziś w nasze życie.
„O, nie wiedziałem, że to choroba!"
Wspomniany już Peter Conrad opisuje medykalizację na różne sposoby. Twierdzi między innymi, że mamy z nią do czynienia wtedy, gdy za „problem medyczny" zaczynamy uznawać coś, co dotychczas traktowaliśmy jako „problem życiowy". Ten drugi termin obejmuje zaś wszelkiego rodzaju nieprzyjemne, bolesne, przykre czy kłopotliwe zjawiska napotykane codziennie przez każdego człowieka. „Zła medykalizacja" występuje zaś wtedy, gdy ktoś musi nas dopiero przekonać, że coś, z czego istnienia doskonale zdawaliśmy sobie sprawę, stanowi w istocie problem medyczny. Mówimy więc o sytuacji typu: „O, nie wiedziałem, że to choroba!". W każdym takim przypadku powinna się nam zapalić czerwona lampka.
Weźmy łysienie. Zauważalne wypadanie włosów zgłasza mniej więcej połowa mężczyzn i jedna czwarta kobiet w wieku pięćdziesięciu lat. Łysienie całkowite znacznie częściej obserwuje się u mężczyzn, ponieważ jedną z głównych przyczyn wypadania włosów jest testosteron – właśnie dlatego mówimy o „łysieniu typu męskiego". Można by pomyśleć – normalne zjawisko przyrodnicze: ot, starzy ludzie łysieją, jak Profesor Filutek albo, powiedzmy, Lenin. Brak włosów na głowie nie wywołuje żadnych negatywnych zjawisk fizjologicznych: w dzisiejszych czasach korzyść termoregulacyjna wynikająca z posiadania włosów jest marginalna (zresztą między innymi dlatego z pokolenia na pokolenie ludzie mają ich coraz mniej). Z medycznego punktu widzenia nie trzeba więc mieć włosów. Ba, nawet w przypadkach, gdy włosy wypadają nie w toku starzenia się, lecz na skutek przyjmowania leków, nie ma żadnego uzasadnionego medycznie powodu, by z tym walczyć; problemem są tylko te rzadkie przypadki, gdy wypadanie włosów łączy się ze stanem zapalnym albo z bliznowaceniem. Czasem jednak włosy po prostu wypadają.
Mimo wszystko czasami zależy nam, by mieć włosy, albo po prostu uznajemy, że wypada je mieć – zresztą dokładnie z tego samego powodu, dla którego w zupełnie innych miejscach włosów mieć nie wypada. Włosy podlegają bardzo silnej kontroli społecznej, co doskonale ilustrują różnice płciowe: łysy mężczyzna z owłosionymi pachami – dobrze; łysa kobieta z kudłatymi pachami – źle. Krótko mówiąc, jedynym kątem natarcia, aby uczynić z łysienia jednostkę chorobową, są kwestie społeczne i psychologiczne. W artykułach medycznych na temat „łysienia jako choroby" (alopecia, w polskiej edycji IDC?10: „łysienie plackowate" [L63], „łysienie androgenowe" [L64] i parę innych jednostek diagnostycznych) pierwszym powikłaniem, które się wymienia, są problemy psychiczne. Dzięki temu wielkie pole do popisu mają sprzedawcy leków i terapii łysienia: im więcej osób przekonamy, że łysienie jest złe, tym większa będzie nasza baza klientów. Z biznesowego punktu widzenia nie ma nic gorszego niż człowiek pogodzony ze swoim łysieniem: żaden dermatolog na świecie nie zmusi swojego pacjenta do przyjmowania leków, a tym bardziej przeszczepu włosów, jeżeli ten po usłyszeniu „diagnozy" wzruszy po prostu ramionami.
Spośród wielu podobnych przypadków na uwagę zasługuje bardzo dobrze udokumentowana kampania prowadzona przez firmę farmaceutyczną Merck dotycząca wprowadzonego do obrotu w Australii leku o nazwie Propecia. Substancją czynną jest w nim związek o nazwie finasteryd, a preparaty na jego bazie są wciąż dostępne w wielu krajach, w tym w Polsce, gdzie sprzedaje się je między innymi jako leki na łysienie typu męskiego. Pod koniec lat dziewięćdziesiątych, kiedy Propecię wprowadzano na australijski rynek, była to jednak zupełna nowość. Merck wynajął wówczas globalną firmę marketingową Edelman, aby przeprowadziła kampanię nagłaśniającą negatywne skutki łysienia. Z czasem udało się udowodnić zaangażowanie firmy w powstanie wielu publikacji, na przykład artykułu w popularnej gazecie „The Australian", w której opisywano wyniki „badań naukowych" na temat szkodliwych skutków łysienia. Wypadanie włosów – głosił artykuł – może prowadzić do ataków paniki i innych problemów psychicznych, a nawet utraty pracy. Firma Edelman opłaciła też reklamy na autobusach miejskich, na których przy zdjęciu łysego mężczyzny znajdował się napis „See your doctor". Rzeczniczka firmy Merck zaprzeczyła, jakoby była to próba medykalizacji, i stwierdziła, że mężczyźni mają prawo wiedzieć o „naukowych sposobach powstrzymania łysienia". I co, źle mówiła?
Między żałobą a chorobą
Tendencja do patologizacji powszechnych problemów życiowych może dotyczyć również zjawisk psychicznych. Już we wstępie wspomniałem o tym, że tak naprawdę od psychologii i psychiatrii się zaczęło. Sytuacja jest tak skomplikowana, że będziemy musieli nieco bliżej przyjrzeć się zagadnieniu zdrowia psychicznego – na to jednak przyjdzie jeszcze czas. Na razie zajmijmy się samymi mechanizmami patologizacji. Najlepszym przykładem będzie zaburzenie określone w DSM mianem „prolonged grief disorder" (PGD); po polsku nazwę tej jednostki tłumaczy się jako „zespół przewlekłej żałoby".
Psycholodzy i psychiatrzy od lat przestrzegali twórców klasyfikacji diagnostycznych przed uwzględnianiem w nich żałoby po śmierci kogoś bliskiego, a także przed diagnozowaniem u osób pogrążonych w żałobie jednego z licznych depresyjnych i „okołodepresyjnych" zaburzeń nastroju. Przytoczmy może listę objawów „epizodu depresyjnego" z polskiej edycji ICD?10: obniżenie nastroju, ubytek energii, zmniejszenie aktywności, zmniejszone odczuwanie przyjemności, sen zwykle zaburzony, apetyt obniżony, ubytek masy ciała, utrata libido… Jeśli takie objawy utrzymują się powyżej dwóch tygodni, to w zależności od liczby tych objawów diagnozuje się łagodny, umiarkowany lub ciężki epizod depresyjny. Chyba że – co istotne – objawy te wystąpiły po śmierci blis-kiej osoby. Wyjątek ten był wyraźnie wymieniony z nazwy zarówno w dziesiątej edycji ICD, jak i w czwartej edycji DSM. W najnowszych edycjach tych dwóch dokumentów pojawił się jednak – obok innych nowinek – PGD.
Jak się go diagnozuje? W ICD?11 czytamy: „Zespół przewlekłej żałoby to zaburzenie, w którym po śmierci partnera, rodzica, dziecka lub innej bliskiej osoby występuje utrzymująca się i wszechogarniająca żałoba charakteryzująca się tęsknotą za osobą zmarłą lub nieprzemijającym zaabsorbowaniem osobą zmarłą, czemu towarzyszy emocjonalny ból (na przykład smutek, poczucie winy, gniew, zaprzeczanie, obwinianie innych, trudność z zaakceptowaniem śmierci, uczucie, że utraciło się część siebie, niezdolność do doświadczania pozytywnego nastroju, otępienie emocjonalne, trudność w oddawaniu się aktywnościom społecznym i innym)". Dodatkowa uwaga: objawy te mają się utrzymywać minimum sześć miesięcy i „wyraźnie przekraczać oczekiwane normy społeczne, kulturowe i religijne". W ten sposób „zła żałoba" – kiedyś używało się też określenia „żałoba traumatyczna" albo „żałoba powikłana" (complicated grief) – w końcu znalazła swoje miejsce w kodach diagnostycznych.
Spójrzmy może na wyodrębnienie PGD z dwóch perspektyw. Żałoba, nawet trudna – argumentują przeciwnicy nowej diagnozy – nie jest „zaburzeniem", lecz normalną reakcją na przygnębiające zdarzenie życiowe; co więcej, reakcją najzupełniej zdrową. Sam fakt, że coś jest nieprzyjemne, nie oznacza z definicji, że powinniśmy to coś od razu eliminować: czy naprawdę życie ludzkie musi się składać z samych radości? Pojawia się też niepokój o możliwy rozwój sytuacji w przyszłości: jeśli bowiem uznamy przedłużającą się żałobę po śmierci osoby bliskiej za zaburzenie, to dlaczego właściwie nie powinniśmy zrobić tego samego z żałobą po rozwodzie albo po rozstaniu? Do sprawy można też podejść od strony ekonomicznej: ile dodatkowych godzin terapii i leków antydepresyjnych generuje utworzenie nowej jednostki diagnostycznej?
W 1999 roku, w toku wczesnych przygotowań do wydzielenia PGD jako osobnej jednostki chorobowej, przeprowadzono badanie z udziałem trzystu sześciu osób w żałobie: wdów i wdowców, którzy stracili małżonka siedem miesięcy wcześniej. Wiele z zadawanych wówczas pytań trafiło później na listę oficjalnych kryteriów diagnostycznych, które zacytowałem powyżej. Oto parę wyników: 68 procent badanych zgłaszało „tęsknotę i zaabsorbowanie osobą zmarłą", 57 procent – uczucie osamotnienia, 35 procent – poczucie, że „życie jest puste i bez znaczenia bez osoby zmarłej", 38 procent – „uczucie, że część mnie umarła po śmierci tej osoby", 23 procent – zaburzenia snu, a 14 procent – otępienie. Tak więc przedstawia się „statystycznie normalna żałoba", tymczasem większość tych objawów wygląda, jakby została żywcem wyjęta z ICD. Czy naprawdę żałoba to zaburzenie?
Choć na chłopski rozum bardzo łatwo jest zrozumieć krytyków nowej edycji ICD, spróbujmy oddać głos jej zwolennikom. Gdy opisujemy jakiekolwiek niepokojące zjawisko psychiczne, zawsze pojawia się pytanie, od którego konkretnie momentu domaga się ono interwencji medycznej. Nikt nie twierdzi wszak, że dzień po publikacji nowej edycji ICD na cmentarzach powinny stanąć automaty z pastylkami antydepresyjnymi. W kryteriach PGD mowa o „wyraźnym przekraczaniu norm społecznych", a ponadto znajduje się tam długi passus podkreślający, że ze względu na kontekst kulturowy i religijny nawet znacząco dłuższy niż sześć miesięcy okres żałoby można uznać za zjawisko „normalne". Ba, autorzy opisu rekomendują przeprowadzenie wywiadu z osobami z bliskiego otoczenia żałobnika, aby dowiedzieć się, czy zaobserwowana reakcja jest „spodziewana", czy też jest w niej coś niepokojącego. W klasyfikacji wymieniono też wyraźne sygnały ostrzegawcze, takie jak choćby utrzymujące się myśli samobójcze. Z literatury medycznej wiadomo poza tym, że żałoba może się przemienić w „prawdziwe" zaburzenia depresyjne, wskutek których osoba chora nie jest już w stanie zaspokajać swoich podstawowych potrzeb.
Psychiatra Richard Bryant w 2018 roku podał łącznie sześć argumentów za utworzeniem jednostki PGD19. Istotę jego argumentacji można by ująć w kilku słowach: owszem, istnieje ogólnoludzkie zjawisko żałoby, którego nie powinniśmy medykalizować, ale z drugiej strony psychiatrzy i psycholodzy znają przypadki „niezdrowej żałoby", która prowadzi do wymiernego pogorszenia jakości życia i przynosi negatywne skutki zdrowotne, a ponadto poddaje się leczeniu, w tym farmakologicznemu. Istnieje więc – twierdzi autor – pewna grupa ludzi, którzy autentycznie stają się „chorzy z żalu".
Skomplikowane to wszystko. Po obiektywnym przyjrzeniu się głosom lekarzy bardzo trudno utrzymać jednostronne oburzenie na medykalizację żałoby. Przypuśćmy więc, że uwierzymy psychiatrom – w końcu to ich specjalizacja – którzy postanowili wydzielić PGD jako osobną jednostkę chorobową. Czy to zamyka sprawę? Oczywiście, że nie! Otwarte pozostaje będące kluczem do całego problemu pytanie, jak szeroko zastosuje się nową diagnozę. W ten sposób dotykamy trzeciego mechanizmu medykalizacji – zabawy statystykami.
*Fragmenty książki "Trudno powiedzieć". Książka w formie ebooka i audiobooka do kupienia w Publio >>>
**Śródtytuły pochodzą od redakcji
Łukasz Lamża. Ur. 1985. Dziennikarz naukowy i filozof, członek redakcji „Tygodnika Powszechnego", pracownik Centrum Kopernika Badań Interdyscyplinarnych Uniwersytetu Jagiellońskiego. Dwukrotnie nominowany do nagrody Grand Press w kategorii dziennikarstwo specjalistyczne za artykuły prasowe na temat pseudonauki i medycyny alternatywnej. Autor wielu książek naukowych i popularnonaukowych, m.in. "Trudno powiedzieć. Co nauka mówi o rasie, chorobie, inteligencji i płci" czy "Czego uczą nas płaskoziemcy, homeopaci i różdżkarze", za którą otrzymał Złotą Różę – nagrodę przyznawaną przez Festiwal Nauki za najlepszą książkę popularnonaukową. Jest także laureatem 21. edycji Nagrody Znaku i Hestii im. ks. J. Tischnera oraz zdobywcą tytułu Popularyzatora Nauki 2021.
