Zrobiłam małą sondę wśród zaznajomionych rodziców i nie było to dla nich oczywiste, że dzieciom do 7. roku życia wedle jednych, a do 12.* wedle innych wytycznych nie podaje się dań z dodatkiem grzybów innych niż hodowlane.
Grzyby mają walory smakowe, za które Polacy lubią je szczególnie, ale dość powszechnie wiadomo, że mają one niską wartość odżywczą. W przypadku dzieci grzyby nie są zalecane w pierwszych latach życia, a te hodowlane nie są powszechnie uwzględniane w diecie maluchów ze względu na brak witamin, minerałów, białek. One nic poza smakiem nie wnoszą. A w przypadku najmłodszych dieta powinna być bogata w składniki odżywcze i zbilansowana.
Chodzi tylko o kwestie odżywcze? Czy wątroba dziecięca, która się wciąż rozwija, jest przygotowana na trawienie grzybów?
Mieszamy tu dwie sprawy: kwestię grzybów jadalnych i trujących zarówno dzieci, jak i dorosłych, w tym śmiertelnie. W grzybach trujących występują toksyny – mniej lub bardziej szkodliwe dla małych dzieci, których wątroby nie wykształciły jeszcze dostatecznej ilości enzymów potrzebnych do ich metabolizmu.
Są także grzyby trujące, które niezależnie od wieku człowieka i dojrzałości jego układu trawiennego będą działały tak samo toksycznie, ponieważ nie ma możliwości ich metabolizmu przez wątrobę.
Takim grzybem jest muchomor sromotnikowy, a konkretnie znajdująca się w nim amatoksyna. W żadnym wieku organizm człowieka jej nie zneutralizuje.
Wiele lat temu mieliśmy na oddziale zatrucie u małego dziecka przypominającą rydza piestrzenicą kasztanowatą. Ona jest trująca i niebezpieczna przede wszystkim dla małych dzieci i ich niedojrzałych ustrojów, ponieważ z powodu niewystarczającej aktywności enzymów ich wątroba może nie być w stanie ich zmetabolizować. Także dorośli powinni tego grzyba unikać.
Czy jest jakiś schemat wprowadzania leśnych grzybów jadalnych do diety dzieci? Borowik przed rydzem?
Do mnie, jako chirurga transplantologa, trafiają skrajnie ciężkie przypadki zatruć. Dlatego dla mnie podział jest bardzo prosty: grzyby są jadalne i toksyczne. Toksyczne dzielą się na te prowadzące do dyspepsji, czyli niestrawności – zaburzeń żołądkowo-jelitowych albo śmierci. Śmiertelne przypadki, z którymi się spotkałem, to efekt zjedzenia wspomnianego już muchomora sromotnikowego lub piestrzenicy kasztanowatej. Zjedzenie pozostałych grzybów trujących może prowadzić do zatruć pokarmowych, ale niekoniecznie do nieodwracalnych uszkodzeń narządów wewnętrznych.
Do zatruć dochodzi, kiedy przygotowujemy danie z grzybów, jeden okazuje się trefny i wtedy – w zależności od tego, z jakim grzybem mamy do czynienia – różnie zatrucie przechodzimy?
Po pierwsze, nie powinniśmy w ogóle spożywać grzybów toksycznych i serwować ich rodzinie. Po drugie, lepiej nie ryzykować podawania grzybów leśnych dzieciom – dla nich ich smak naprawdę nie ma większego znaczenia.
Weekend może być codziennie - najlepsze reportaże, rozmowy, inspiracje>>
Zakładam, że takie działanie nie jest celowe. Pośród zebranych jadalnych trafił się jeden nierozpoznany grzyb trujący.
Do zatruć śmiertelnych dochodzi często w rodzinach, w których są osoby uznające się za znawców tematu. Uważają, że mogą zbierać gąski, pieczarki polne, kanie. A potem okazuje się, że był wśród nich jeden muchomor sromotnikowy. Wystarczy jego mały kawałek, żeby zatruć całą rodzinę.
Istnieje jedna prosta zasada, żeby nie zbierać i nie jeść grzybów blaszkowatych. I kropka. Wśród grzybów gąbczastych nie ma tych śmiertelnie trujących.
Czy zdarza się, że dzieci same zjadają trujące grzyby, bez wiedzy rodziców?
Nie sądzę. Może starsze dzieci. Grzyby serwuje rodzina. Mieliśmy kiedyś w szpitalu niemowlę nakarmione zupą z dodatkiem muchomora sromotnikowego, który miał być polną pieczarką. Nie udało się go uratować. Były przypadki zatruć całych rodzin – rodzice byli przeszczepiani lub umierali w szpitalu dla dorosłych, a my walczyliśmy o życie ich dzieci.
W tym przypadku wiele zależy od ilości spożytej toksyny. Muchomor sromotnikowy nie zabija każdego, a dzisiaj, przy nowoczesnych metodach leczenia zachowawczego i intensywnej terapii, bywa, że po pierwszym szoku i uszkodzeniu wątroby narząd się regeneruje, nie obumiera cały. Są pacjenci, którzy dzięki leczeniu nie będą wymagali przeszczepienia.
Mieliśmy przypadek chorego, który – jak sądziliśmy – bardzo źle rokował: miał gwałtowny przebieg zatrucia. Kiedy zakwalifikowaliśmy go do przeszczepienia, stan wątroby i pacjenta zaczął się poprawiać i obyło się bez transplantacji. Ten chłopiec miał bardzo dużo szczęścia.
Jakie są pierwsze objawy zatrucia grzybami?
Jeśli mówimy o zatruciach ciężkich, potencjalnie zagrażających życiu, to po zjedzeniu muchomora sromotnikowego objawy pojawiają się po mniej więcej 24 godzinach, czasami po 12. Objawów wcześniej nie ma, ale już po kilku godzinach toksyna wiąże się całkowicie z komórkami wątrobowymi i je nieodwracalnie uszkadza.
Nie ma żadnej możliwości zatrzymania tego procesu. Stopień i ciężkość zatrucia zależy już wtedy wyłącznie od ilości spożytej toksyny i tego, czy całkowicie zniszczy wątrobę.
Objawy, które się pojawiają, to wymioty, biegunka, ból brzucha. Kolejno – encefalopatia wątrobowa: zaburzenia świadomości, funkcji intelektualnych, a później – jako skutek niewydolności wątroby – zaburzenia krzepnięcia krwi i niewydolność kolejnych narządów i układów.
A jeśli szybko się zorientujemy, że doszło do tragicznego błędu? Możemy coś zrobić?
Mamy kilkadziesiąt minut na wypłukanie żołądka. Jedyna szansa to usunięcie spożytej treści, dopóki jest ona w układzie pokarmowym i zanim się wchłonie do krwi, bo później wychwyci toksyny wątroba, zwiąże je i nieodwracalnie się uszkodzi.
W warunkach szpitalnych stosuje się oczywiście różne metody, które wspomagają organizm i korekcję wszelkich zaburzeń będących następstwem niewydolności wątroby, w tym zapobieganie nieodwracalnemu uszkodzeniu mózgu: między innymi wymianę osocza (tzw. plazmafereza), hemodiafiltrację czy wreszcie tzw. dializę wątrobową (albuminową). Ale tak jak mówiłem, toksyna już nie krąży i te metody wspomagają leczenie niewydolności wątroby, niewydolności nerek i innych narządów wtórnych do niewydolności wątroby. Te metody nie wyleczą samego zatrucia, ale u niektórych chorych pozwalają na przetrwanie okresu największych zaburzeń i powrót czynności wątroby z komórek, które przeżyły i były źródłem regeneracji uszkodzonego narządu.
Co się dzieje w sytuacji, gdy dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby dziecka przez toksyny?
Jedynym ratunkiem dla dziecka jest wówczas przeszczepienie wątroby. Jest to jedna z najbardziej wymagających i poważnych operacji w chirurgii. Co więcej, wykonuje się ją na najtrudniejszym pacjencie – w niewydolności wielonarządowej. W tym przypadku ryzyko pooperacyjne jest o wiele większe niż u osoby z przewlekłą niewydolnością wątroby, u której przeszczepienie można częściowo zaplanować, a pacjenta przygotować. Czas na transplantację wątroby po zatruciu mierzy się w godzinach, co najwyżej dniach. Przedłużanie oczekiwania pogarsza stan pacjenta, rokowania i ewentualny dalszy wynik. W przebiegu zatrucia i ostrej niewydolności wątroby drugim narządem, który ulega uszkodzeniu, jest ośrodkowy układ nerwowy. Przeszczepiając pacjenta w głębokiej śpiączce, nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy nawet jeśli przeżyje, nie pozostanie z istotnym trwałym uszkodzeniem mózgu.
Po transplantacji życie także się zmienia?
To jest życie z przeszczepem, czyli bycie pacjentem do końca życia, i wiążącym się z tym przyjmowaniem leków immunosupresyjnych. To także codzienność z myślą, że organ może zostać w każdej chwili przez organizm odrzucony, że mogą wystąpić powikłania. Jako pediatrzy mamy pod opieką dzieci do osiągnięcia przez nie pełnoletności, często jednak pozostają z nami w kontakcie i później informują nas o swoich losach, sukcesach i kłopotach. W jakimś sensie stajemy się częścią ich życia, zwłaszcza gdy znamy się od wczesnego dzieciństwa.
Gdy do przeszczepu wątroby dochodzi po zatruciu grzybami, nie ma już później znaczenia, co było przyczyną niewydolności tego narządu. To, co miało związek z zatruciem, wydarzyło się w okresie przed operacją i bezpośrednio w czasie okołooperacyjnym. Później już jest życie z nową wątrobą. Inaczej niż w przypadku pacjentów z rzadkimi chorobami, które mogą nawrócić w przeszczepionej wątrobie, drugi raz raczej do zatrucia nie dochodzi. U takich pacjentów znaczenie ma przede wszystkim to, jak będzie funkcjonował nowy organ.
Mówi pan, że w przypadku konieczności przeszczepu wątroby w zatruciu liczą się godziny. Czy trudno pozyskać ten narząd?
W przypadku nagłej niewydolności wątroby zawsze szukamy możliwości przeszczepienia jej fragmentu od żywego dawcy rodzinnego. To daje przynajmniej szansę, że w ciągu kilkudziesięciu godzin dojdzie do operacji – o ile jest odpowiedni dawca. Kiedy jednak truje się i mama, i tata, babcia i dziadek, to nie ma takiej możliwości.
Istnieje oczywiście system pozyskiwania narządów od zmarłych, koordynowany przez POLTRANSPLANT, ale liczba pozyskiwanych organów od osób zmarłych jest niewystarczająca w stosunku do potrzeb.
Pacjent, który nie ma czasu czekać, jest w sytuacji loteryjnej – nie wiadomo, czy będzie możliwe na czas pobranie wątroby od odpowiedniego dla niego zmarłego dawcy. Bywa bardzo różnie.
Weekend może być codziennie - najlepsze reportaże, rozmowy, inspiracje>>
Temat grzybów zna pan od innej niż grzybiarze strony.
Lubię grzyby, natomiast przestałem je zbierać po tym, jak po raz pierwszy zetknąłem się w naszym szpitalu z dzieckiem, które zmarło po zatruciu muchomorem sromotnikowym. Obserwowanie tego strasznego umierania, w którym po kolei przestawały funkcjonować narządy: wątroba, nerki, układ krążenia prowadzący do krwawień, było potworne dla młodego lekarza. Do tego dochodzi obezwładniające poczucie bezradności – bo nic nie dało się wówczas zrobić.
Było to dla mnie traumatyczne przeżycie. Po nim nigdy nie dałem do jedzenia grzybów moim dzieciom. A proszę mi wierzyć, że byłem zapalonym miłośnikiem grzybów, grzybiarzem, który zbierał je w dużych ilościach od najmłodszych lat.
Nie namawiam nikogo, żeby w ogóle nie jeść grzybów – nie trzeba popadać w skrajność. Jedzmy grzyby, ale wiadomego pochodzenia i nie blaszkowate. Dzięki temu nie będziemy ryzykować. Grzyby jemy na własne życzenie, zatrucia w prosty sposób można uniknąć, rezygnując z tego składnika. Z nowotworami na przykład nie mamy takiej możliwości. Choć możemy zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia, nie możemy ich na razie całkowicie uniknąć.
Grzyby są obecne w naszej kulturze kulinarnej, grzybiarze to widok w lasach powszechny, te wyprawy generują emocje i dają satysfakcję.
Na zachodzie Europy zatrucia grzybami są bardzo rzadkim zjawiskiem, bo ludzie ich nie zbierają, tylko kupują w sklepach. Są to różne odmiany pieczarek, grzyby shitake, suszone. Grzyby zbierane są tradycyjnie w krajach Europy Wschodniej.
Weekend może być codziennie - najlepsze reportaże, rozmowy, inspiracje>>
Grzyby można kupić przy drodze, bezpośrednio od grzybiarzy.
Dla mnie to jest źródło nieznane, niedające się zweryfikować. Każdy może nazbierać grzybów, ale pamiętajmy, że wystarczy jeden trujący egzemplarz. A muchomor sromotnikowy często upodabnia się do grzybów jadalnych.
Często trafiają na oddział dzieci po zatruciach grzybami?
Ciężkich przypadków jest na szczęście coraz mniej i jest to niewątpliwie efekt nagłaśniania największych tragedii. W ciągu ostatnich lat nie mieliśmy na oddziale żadnego zatrucia, które wymagałoby przeszczepienia wątroby u dziecka. Podkreślę, że do nas trafiają wyłącznie przypadki ciężkie. Ile w ogóle dzieci ma problemy żołądkowe po zjedzeniu grzybów, które nie prowadzą do niewydolności wątroby, tego nie wiem, bo nie mam z nimi do czynienia. Są leczone lokalnie, a czasem w ogóle nie jest rozpoznana przyczyna dolegliwości żołądkowo-jelitowych.
Zatrucia grzybami zdarzają się obecnie bardzo rzadko. Dzisiaj mamy – co widzimy w szpitalu – inny ogromny problem. Dzieci trują się paracetamolem i substancjami psychoaktywnymi niewiadomego pochodzenia. Co więcej, trują się często świadomie, podejmując próby samobójcze. Dziś częściej takim pacjentom przeszczepiamy wątroby. Jeśli nie zdążymy, próby mają tragiczny koniec.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński. Kierownik Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka. Poza medycyną interesuje się literaturą i muzyką, przede wszystkim jazzem, m.in. organizuje regularnie koncerty charytatywne dla IPCZD pt. „Gwiazdy jazzu dla dzieci".
Ola Długołęcka. Redaktorka. Czujnie obserwuje ludzi i przysłuchuje się ich rozmowom. Chodzący spokój i zorganizowanie. Wieloletnia wielbicielka Roberta Redforda.
*H. Szajewska i in., Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, „Standardy Medyczne", t. 18, s. 805–822, 2021.
