Coraz częściej słyszę wśród znajomych: "Mam ADHD". Czy dorośli zaczęli masowo diagnozować się na ADHD? Czy to tylko moje wrażenie?
Osób, które podejrzewają u siebie ADHD i chcą się zdiagnozować, rzeczywiście jest coraz więcej. I muszę podkreślić, że u zdecydowanej większości tych, którzy trafili do mnie po wstępnej autodiagnozie, rzeczywiście ADHD potwierdziłem.
Dlaczego teraz zgłasza się więcej osób?
Przyczyn jest kilka. Niektórzy przypisują swoje objawy ADHD, a nie innym zaburzeniom. To nie zawsze jest trafne. ADHD jest także często postrzegane jako łagodniejszy problem niż niektóre poważne zaburzenia psychiczne. Tak nie jest. Wiemy, że może ono prowadzić do znacznej niesprawności społecznej. Taki obraz sprawia jednak, że ludzie nie mają na ogół oporów przed diagnozowaniem się. Wiele osób mówi, że postawione rozpoznanie przyniosło im dużą ulgę, co zachęca także inne osoby do rozpoczęcia diagnostyki. Kolejna sprawa - mamy w ADHD możliwość wdrażania leczenia, które, stosowane wedle zaleceń, działa od razu, szybko przynosi poprawę funkcjonowania i często nie wiąże się z nieprzyjemnymi objawami niepożądanymi.
W USA już od końca lat 80. XX wieku uważano, że ADHD nie jest zaburzeniem rozwojowym występującym wyłącznie w dzieciństwie, że wiele osób doświadcza podobnych objawów w życiu dorosłym. Zaczęły tam powstawać wtedy pierwsze kliniki dla dorosłych z ADHD. Świadomość społeczna znacząco wzrosła po wydaniu w 1994 roku książki "Driven to Distraction" Edwarda Hallowella i Johna Rateya. W Europie, zwłaszcza w Polsce, proces ten rozwijał się jednak zdecydowanie wolniej i dopiero ostatnie lata przyniosły zmianę postrzegania niektórych objawów u dorosłych. Obecnie wiemy, że często dopiero w dorosłości człowiek zaczyna doświadczać problemów wynikających z ADHD, choć w dzieciństwie nie miał postawionej diagnozy.
Jak to?
Jako dziecko miewał problemy z koncentracją, impulsywnością, ale jakoś udało mu się ukończyć szkołę, studiować, znaleźć pracę. Wybrał taką karierę, która nie wymagała na przykład punktualności czy trzymania się ścisłych deadline'ów. Ale wystarczyło, że jego sytuacja się zmieniła i wyczerpały się możliwości kompensacji pewnych braków. I nastąpił kryzys. A wraz z nim silny spadek nastroju, niepokój. I zaczęły się poszukiwania przyczyn takiego stanu rzeczy.
Albo też było inaczej – przez wiele lat był przekonany, bo taką diagnozę postawił psychiatra, że ma depresję. Tymczasem okazuje się, że praprzyczyną jego problemów jest ADHD, a depresja to wyłącznie ich pochodna. W konsekwencji nowej wiedzy więcej pisze się i mówi o ADHD w mediach, co sprawia, że ludzie zaczynają odnajdywać u siebie podobne objawy.
Jak studenci psychologii albo medycyny pierwszego roku, którzy rozpoznają u siebie wszystkie zaburzenia?
Coś w tym jest. Choć to oczywiście nie oznacza, że każdy, kto często gubi klucze lub zauważa u siebie trudności z koncentracją, ma ADHD. To o wiele bardziej skomplikowane.
A może tych diagnoz jest więcej, bo obniżono liczbę kryteriów w najnowszej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-5, które zdaniem Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego trzeba spełniać, żeby znaleźć się w spektrum ADHD?
Rzeczywiście, przed 2013 rokiem [kiedy klasyfikacja Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders zaczęła obowiązywać – przyp. red.], żeby postawienie diagnozy było możliwe, dorosły pacjent musiał spełnić co najmniej sześć z dziewięciu wskazanych kryteriów objawów – odpowiednio zaburzeń uwagi lub nadpobudliwości/impulsywności. Dziś tę liczbę obniżono do pięciu.
Słusznie?
To odpowiedź na pozorną remisję objawów ADHD w dorosłości.
Czyli?
Człowiek w procesie socjalizacji uczy się dopasowywać do oczekiwań społecznych i maskować zachowania, które nie są akceptowane. Nawet ten, który w dzieciństwie został zdiagnozowany na ADHD.
Na przykład?
W szkole ciągle przeszkadzał na lekcjach, codziennie wracał do domu z uwagą. Obecnie w pracy też ma potrzebę komentowania wszystkiego, ale widzi, że nie jest to pozytywnie odbierane, że denerwuje innych pracowników. Uczy się więc, że nie może tego robić, co nie oznacza, że w środku go nie skręca i nie czuje w związku z tym silnego napięcia.
Tę pozorną remisję objawów widać po malejącej liczbie diagnoz wraz z wiekiem – według amerykańskich badań najwięcej jest u dzieci do 12. roku życia (7,6 proc.), u nastolatków między 13. a 17. rokiem życia to 5,6 proc., a u dorosłych już tylko 4,4 proc. Ale jak wspomniałem, ADHD nie zanika. Zbyt surowe kryteria sprawiały, że osoby, które miały realne trudności wynikające z ADHD, nie dostawały diagnozy. A w ich przypadku leczenie mogłoby bardzo poprawić funkcjonowanie.
Podwyższono także próg wiekowy dla objawów w dzieciństwie – wcześniej był to siódmy rok życia, dziś jest to 12. Dlaczego?
Niektórzy są zdania, że próg powinien być jeszcze wyższy, bo osoby dorosłe często nie pamiętają dobrze lub wcale, jak funkcjonowały we wczesnym dzieciństwie, a warunkiem rozpoznania ADHD jest potwierdzenie początku przynajmniej trzech objawów właśnie w wieku dziecięcym. Ciężar diagnostyki został więc przesunięty na objawy pojawiające się w dorosłości.
Czy te kryteria diagnostyczne nie są dla lekarza ograniczające?
Są! Bo są zero-jedynkowe: albo mamy rozpoznanie, albo nie. A w rzeczywistości objawy układają się na pewnym kontinuum. Jeżeli przychodzi do mnie osoba, która bardzo cierpi z powodu trudności, które ma w życiu codziennym, to moim priorytetem jest, na ile to możliwe, poprawa jej funkcjonowania. Dlatego te klasyfikacje ewoluują i będą cały czas dostosowywały się do zdobytej wiedzy. Coraz większe znaczenie będzie miała nie sama liczba objawów, ale niesprawność społeczna z nimi związana.
Wracając do diagnostyki w kraju – w mojej ocenie mamy obecnie dwa problemy. Po pierwsze, więcej osób w Polsce ma ADHD, niż jest diagnozowanych. Jeżeli według amerykańskich danych nawet 4 proc. populacji dorosłych może mieć ADHD, to przekładając to na liczbę mieszkańców naszego kraju, może być ich nawet milion osób.
Dużo.
Bardzo.
A po drugie?
Jakość diagnostyki ADHD w Polsce jest często niska. Więc ryzyko wydania nierzetelnej opinii jest wysokie.
Jak to?
To problem systemowy. Nie mamy, jak Wielka Brytania czy Włochy, specjalistycznych klinik dla dorosłych z zaburzeniami neurorozwojowymi, które działałyby według określonych standardów. W Polsce osoba podejrzewająca u siebie ADHD trafia albo do psychiatry ogólnego, który nie zna się dobrze na ADHD – podczas specjalizacji nie ma osobnego kursu na ten temat – albo do prywatnej poradni, których jest bardzo dużo, a każda ma własny pomysł na proces diagnozowania pacjentów. Nie zawsze jest on prawidłowy i prowadzony zgodnie z europejskimi wytycznymi. A polskie wytyczne nie istnieją, co pozostawia duże pole do improwizacji.
I diagnozę ADHD stawia psycholog albo psychiatra po piętnastominutowej wizycie?
Na przykład. Często pacjenci oczekują szybkiej diagnozy, no i najlepiej, żeby nie była zbyt droga.
Albo przeciwnie – dowiadują się, że diagnoza jest kilkuetapowa i muszą na nią wydać na przykład 1500 zł.
Tak też się zdarza. Część poradni prywatnych korzysta przy diagnozie z różnych narzędzi diagnostycznych, na przykład testów neuropsychologicznych, mimo że według europejskich wytycznych nie jest to konieczne. Mogą być one stosowane pomocniczo w razie wątpliwości, ale nie ma wystarczających dowodów naukowych, by były one w stanie stwierdzić lub wykluczyć ADHD.
Co jest podstawą diagnozy?
Dokładny wywiad i badanie stanu psychicznego. Najpopularniejszym schematem wywiadu diagnostycznego jest DIVA-5, który krok po kroku prowadzi diagnostę przez wszystkie kryteria DSM-5. Niestety, wiele osób traktuje ten schemat jak test psychologiczny. Wiele razy spotkałem się z tym, że pacjentom zlecono samodzielne wypełnienie DIVA-5 w domu. A to diagnosta podczas wywiadu powinien zdecydować, czy dane kryterium jest spełnione, a nie pacjent samodzielnie – co w praktyce oznacza autodiagnozę.
Co innego testy przesiewowe, jak popularny test ASRS [Adult ADHD Self-Report Scale – sześciopytaniowy test przesiewowy skierowany do wykrywania potencjalnych zaburzeń ADHD u dorosłych – przyp. red.], który można i warto zrobić przed wizytą u psychiatry samodzielnie, by ocenić potrzebę pogłębienia diagnostyki.
W większości przypadków wystarczy jednak diagnostyka prowadzona przez psychiatrę. Ale nie trwająca 20 minut, tylko przynajmniej półtorej godziny. Czasem koniecznych jest kilka spotkań, żeby upewnić się, że mamy do czynienia z ADHD, a nie na przykład z zaburzeniami lękowymi czy zaburzeniem dwubiegunowym.
Łatwo pomylić ADHD z innym zaburzeniem?
Niektóre objawy występują i w ADHD, i w zaburzeniach lękowych czy zaburzeniach osobowości typu borderline. Są to impulsywność, wahania emocji, potrzeba intensywnych przeżyć. Jeśli w dodatku lekarze znają się gorzej na ADHD, a doskonale na przykład na borderline, to jest duże ryzyko, że przypiszą objawy wynikające z ADHD właśnie tym zaburzeniom. Do błędnych diagnoz na osi borderline–ADHD dochodzi najczęściej wśród kobiet. Jeśli kobieta jest impulsywna, ruchliwa, w dodatku miała w przeszłości epizod samookaleczania, to często automatycznie dostaje diagnozę osobowości borderline.
U mojego przyjaciela, który przez lata leczył się i terapeutyzował z powodu zachowań obsesyjno-kompulsywnych i uzależnienia od używek, zdiagnozowano ostatnio ADHD. Wcześniejsze diagnozy były błędne?
Niekoniecznie.
Jak to?
Tradycyjnie w psychiatrii panowało przekonanie, by poszukiwać tej jednej diagnozy, która najlepiej tłumaczyła objawy występujące u danej osoby – rozpoznać na przykład depresję albo zaburzenie obsesyjno-kompulsywne i włączyć lek, też najlepiej jeden, specjalnie dla tego zaburzenia. Obecnie wiemy, że to podejście nie jest właściwe. Jedna osoba może mieć jednocześnie dwa rozpoznania lub nawet więcej i niektóre z nich częściej ze sobą współwystępują.
Z badań genetycznych wynika, że różne zaburzenia mają częściowo wspólne podłoże genetyczne. Nie jest tak, że jest jeden gen, który odpowiada za ADHD. Mamy do czynienia z szeregiem genów, które zwiększają ryzyko ADHD i innych zaburzeń. U trzech na czterech dorosłych z ADHD na pewnym etapie życia wystąpi co najmniej jedno inne zaburzenie psychiczne. ADHD częściej współwystępuje także z tikami lub właśnie zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym. Bardzo często z zaburzeniami lękowymi, depresją. Niekoniecznie zatem lekarz stawiający inną diagnozę się pomylił – mogła być ona prawidłowa, ale nie okazała się jedyna.
Ale może być też tak, że tym pierwotnym problemem pacjenta jest właśnie ADHD, a nie zaburzenie osobowości.
Oczywiście. I błędna diagnoza może skutkować tym, że pacjent, który idzie na terapię, nie będzie osiągał zakładanych postępów.
Zdarzyło się panu kiedyś pomylić?
Zdarzyło mi się zmienić diagnozę z ADHD na inną. Czasem zmylić nas mogą właśnie objawy, które pasują również do innego zaburzenia – duże pobudzenie, natłok myśli, drażliwość, kłopoty z koncentracją. Ostatecznie może okazać się, że objawy te wynikały na przykład z zaburzenia dwubiegunowego.
Dużo może powiedzieć nam reakcja na leczenie, które wdrożymy. Leki na ADHD mogą spowodować wystąpienie u pacjenta o odpowiednich predyspozycjach objawów hipomanii: uczucia euforii, nadmiernej ruchliwości, pobudzenia, tendencji do skracania dystansu w kontakcie z innymi osobami.
Może zdarzyć się także, że diagnoza ADHD jest prawidłowa, a mimo to po włączeniu leczenia wystąpią objawy podwyższonego nastroju. Nawet jeżeli te objawy pojawiły się wyłącznie po lekach i ustąpiły po ich odstawieniu, uznajemy, że dana osoba jest w spektrum zaburzenia dwubiegunowego i być może przed włączeniem leczenia ADHD będzie niezbędne stosowanie jeszcze innego leku.
Bardzo to wszystko skomplikowane.
To prawda, zwłaszcza w przypadku nakładania się różnych zaburzeń. Na przykład pobudzenie psychoruchowe, osłabiona koncentracja uwagi i ciągły natłok myśli mogą być objawami ADHD, zaburzenia lękowego lub obu zaburzeń. Włączenie leczenia przeciwlękowego może spowodować, że część tych wspólnych objawów wyciszy się i wtedy powinniśmy ponownie ocenić, ile zostało z rzeczywistego ADHD, i ewentualnie zweryfikować rozpoznanie.
Skąd wiadomo, co leczyć najpierw: zaburzenia lękowe czy ADHD?
Wszystko zależy od nasilenia objawów danego zaburzenia. Na ogół zaczniemy leczenie od najbardziej ostrych i ograniczających funkcjonowanie objawów – w sytuacji kryzysowej będą to często nasilone objawy lękowe i depresyjne. Może być też tak, że lęk czy depresja o łagodnym nasileniu są wtórne do niepowodzeń związanych z objawami ADHD i wtedy właśnie to zaburzenie uznamy za priorytetowe, gdy spodziewamy się, że po skutecznym leczeniu ADHD lęk i depresyjność mogą ustąpić. Zawsze jednak przed włączeniem leczenia ADHD pierwszeństwo będzie miało leczenie zaburzeń psychotycznych, ciężkiej depresji czy epizodów zaburzenia dwubiegunowego.
Czy osoba z ADHD może nauczyć się funkcjonować bez leków? Może wystarczy terapia?
Zdarza się, że leki nie działają lub dają dużo działań niepożądanych. Największe problemy z dobraniem leków są wśród osób ze współwystępującymi zaburzeniami lub u ADHD-owców, którzy są również w spektrum autyzmu. Może być też tak, że pacjent po prostu nie chce brać leków. Farmakoterapia nie jest obojętna dla organizmu, niektóre leki stosowane w leczeniu ADHD mogą podnosić ciśnienie krwi i akcję serca, obniżać apetyt i spowodować spadek masy ciała. Korzyści ze stosowania farmakoterapii muszą zawsze przewyższać koszty.
W takich sytuacjach wdraża się terapię poznawczo-behawioralną, która może znacznie poprawić samopoczucie pacjenta, pomóc mu lepiej funkcjonować na co dzień: zorganizować dzień, nauczyć skutecznego planowania, zauważania sytuacji, w których się dekoncentruje, i pomóc w lepszym ukierunkowaniu uwagi i popracowaniu nad motywacją.
W przypadku ADHD leczenie farmakologiczne też może być niewystarczające. Bo co z tego, że komuś poprawi się koncentracja, skoro będzie się skupiał przez kilka godzin z rzędu na nic niewnoszących do jego życia filmikach w internecie. Ważne, żeby ta uwaga ukierunkowana była na rzeczy dla pacjenta istotne. W takich sytuacjach psychoterapia też jest potrzebna.
Nic więc dziwnego, że na rynku pojawiają się nowe usługi – tzw. coachów ADHD, którzy nie tylko pomagają uczyć lepszego funkcjonowania w społeczeństwie, lecz także pokazują pozytywną stronę zaburzenia. Czytałam, że osoby z ADHD są często bardzo kreatywne, myślą nieszablonowo. Mogą być bardzo cennymi pracownikami.
Coaching jest powszechnie uznawany za metodę wspierającą rozwój człowieka, czy to na polu życiowym, edukacyjnym, czy w pracy. Dobrze przeprowadzony coaching przez osobę z odpowiednią wiedzą i doświadczeniem może bardzo pomóc osobom z ADHD. Pamiętajmy jednak, że nie jest to alternatywa dla psychoterapii. Zazwyczaj lepiej sięgnąć po coaching jako narzędzie wspomagające terapię lub skorzystać z niego już po zakończeniu procesu psychoterapeutycznego.
Powszechność diagnoz ADHD wśród dorosłych sprawia, że pojawiają się słowa krytyki – że to niezdrowy trend albo że ADHD mylone jest z uzależnieniem od smartfona i technologii. Czy można o ADHD powiedzieć, że to choroba cywilizacyjna?
Choroba cywilizacyjna to oczywiście pojęcie potoczne, ale ważne, żeby podkreślić, że ADHD to nie choroba, ale zaburzenie neurorozwojowe, czyli takie, w którym pierwsze objawy pojawiają się już w dzieciństwie. W psychiatrii, gdy mówimy o zaburzeniach psychicznych i neurorozwojowych, nie posługujemy się pojęciem choroba – to określenie odnosi się praktycznie wyłącznie do chorób otępiennych, których patogeneza jest bardzo dobrze poznana.
Czyli?
Znany jest proces rozwoju choroby, wiadomo, jakie wiążą się z nią uszkodzenia neurologiczne. W przypadku zaburzeń psychicznych ten proces nie jest jeszcze tak dobrze poznany.
Wracając do pani pytania – kontekst społeczny w psychiatrii jest szalenie ważny. Oczywiście, że środowisko, w jakim żyjemy, może potęgować niektóre zaburzenia. Rozwój technologii prześciga nasze możliwości adaptacji i prowadzi do ogromnego przeciążenia poznawczego. Aplikacje, programy, strony internetowe, portale społecznościowe są tak konstruowane, aby coraz skuteczniej przykuwać naszą uwagę i ją zatrzymywać, co sprawia, że nie możemy się skupić na przykład na zadaniach w pracy. Z drugiej strony pracujemy głównie umysłowo – praca fizyczna już nie jest tak potrzebna jak dawniej albo przejmowana jest przez maszyny. Praca umysłowa wymaga wysiedzenia przed komputerem wielu godzin i skupienia uwagi często na dużej liczbie danych. Wszystko ma być szybko i skutecznie. Współczesny świat na pewno nie jest z tego powodu przychylny osobom z ADHD, które będą częściej wypadały z rynku pracy, co może prowadzić u nich do pojawienia się objawów depresji.
Jednocześnie żyjemy w świecie coraz bardziej różnorodnym i coraz więcej mówi się o możliwości dopasowania pracy czy życia do siebie. Trochę mnie zaniepokoił wpis jednej z dziewczyn w sieci, która prosi o polecenie leków na ADHD, ponieważ ma nudną pracę i nie jest w stanie się na niej skupić. Pierwsze, co przyszło mi do głowy: może zamiast o lekach powinna pomyśleć o zmianie pracy? Czy żyjemy w świecie, w którym leki są odpowiedzią na każdą trudność?
Do każdego przypadku musimy podejść bardzo indywidualnie, bo może się okazać, że zmiana pracy nie jest w tym momencie dla tej osoby możliwa – nie jest na siłach, aby podjąć takie wyzwanie, lub ma tak ukierunkowane wykształcenie, że jedyną opcją musiałoby być całkowite przekwalifikowanie się. W takich sytuacjach rozmawiamy z pacjentem i wspólnie zastanawiamy się nad najlepszym rozwiązaniem.
Często myślimy o lekach jako o sposobie na szybkie rozwiązanie problemów i stąd oczekiwanie, by je przepisać. Człowiek jest jednak zbyt skomplikowaną istotą, by oczekiwać, że wszystkie jego trudności zostaną rozwiązane przez jedną prostą cząsteczkę chemiczną.
Czy to możliwe, żeby zaburzenia psychiczne traktować jako część naszej osobowości, a nie problem, który wymaga koniecznie diagnozy i nazwania?
Myślę, że przede wszystkim musimy przestać podchodzić do zaburzeń psychicznych na zasadzie zero-jedynkowej i zrozumieć, że mają one swoje szerokie spektrum, w które wpisuje się każdy z nas. Może wtedy nie będziemy już potrzebować tej łatki w postaci diagnozy tłumaczącej to, jacy jesteśmy. Wszyscy mamy przecież jakieś cechy i zachowania, które utrudniają nam życie. Nie jesteśmy albo zdrowi, albo chorzy.
Wspomniałem już o tym – w wielu przypadkach sama diagnoza ADHD przynosi pacjentom ogromną ulgę. Wreszcie rozumieją, że to nie tak, że są leniwi albo wadliwi, ale po prostu mają pewne wrodzone predyspozycje. Jakbyśmy wyszli z założenia, że każdy z nas ma jakieś talenty i ograniczenia, to może byśmy byli wobec siebie samych bardziej wyrozumiali.
I wobec siebie nawzajem.
Zdecydowanie. Co nie oznacza, że zniechęcam do sięgania po pomoc psychiatryczną – w wielu przypadkach jest ona konieczna.
Dr n. med. Tomasz M. Gondek. Specjalista psychiatrii, prowadzi praktykę lekarską we Wrocławiu. Prowadzi badania naukowe w obszarze psychiatrii społecznej, epidemiologii i współchorobowości zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych. Współautor książek: "Exercises of Behavioral Therapy", "Lęk paniczny i agorafobia: przewodnik dla pacjentów" oraz "Człowiek w obliczu nieznanego. Psychiatrzy i pacjenci w dobie pandemii COVID-19". Jego zainteresowania kliniczne obejmują głównie zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe, zaburzenia neurorozwojowe: ADHD oraz spektrum autyzmu u osób dorosłych, a także współchorobowości zaburzeń psychicznych z chorobami somatycznymi.
Ewa Jankowska. Dziennikarka. Redaktorka. W mediach od 2011 roku. W redakcji magazynu Weekend od 2019 roku. Współautorka zbioru reportaży "Przewiew". Jedna z laureatek konkursu "Uzależnienia XXI wieku" organizowanego przez Fundację Inspiratornia.