Reportaż
Wiedza o tym, jak rozmawiać z pacjentem, przez lata traktowana była jedynie jako dodatek (Łukasz Ogrodowczyk/ Agencja Gazeta)
Wiedza o tym, jak rozmawiać z pacjentem, przez lata traktowana była jedynie jako dodatek (Łukasz Ogrodowczyk/ Agencja Gazeta)

Średniego wzrostu, szczupły mężczyzna, ubrany w bordową bluzę i szare spodnie, leży na szpitalnej kozetce. Tętno, jeszcze przed chwilą wyczuwalne, zanikło, saturacja spadła do zera. Choć przeprowadzono resuscytację krążeniowo-oddechową, serce nie podjęło pracy. 

Nie pomogło nawet to, że do nagłego zatrzymania krążenia doszło na szpitalnym oddziale ratunkowym, pod ręką był defibrylator, a reanimację przeprowadzało sześcioro lekarzy. Linia wskazująca pracę serca na kardiomonitorze pozostaje płaska. – To chyba kończymy? –  Chłopak w lekarskim fartuchu patrzy na koleżanki. Nagle do sali wbiega kobieta. – Tato! – Łapie leżącego mężczyznę za rękę, patrzy na lekarzy. – Co mu zrobiliście?!

Jedna z lekarek przekazuje jej informację o zgonie. Mówi cicho, zerka w stronę kolegów, na kolejne pytania kobiety milknie, spuszcza wzrok. – I co ja mam teraz zrobić? – pyta córka.

Cisza w sali się przedłuża. Kobieta spogląda na najstarszego lekarza – dotąd siedział nieruchomo w rogu sali i przyglądał się całej akcji. Teraz kiwa głową w stronę pozostałych. – To co, tu się chyba zatrzymamy?

***

Ojcem, który zmarł, jest specjalistyczny manekin – symulator pacjenta. Ma puls i oddech, może krwawić i wymiotować, da się go osłuchać, zaintubować i zacewnikować, opatrzyć mu złamanie, unieruchomić kręgi szyjne. To nie pierwsza i nie ostatnia jego śmierć. Każdą wiernie oddaje.

Lekarzami są studenci piątego roku Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. To nie ich wina, że pacjent nie przeżył – zdecydował o tym scenariusz zajęć.

Specjalistyczny manekin - symulator pacjenta. Ma puls i oddech, może krwawić i wymiotować, da się go osłuchać (Anna Wojnar, materiały Centrum Innowacyjnej Komunikacji Medycznej) , (Anna Wojnar, materiały Centrum Innowacyjnej Komunikacji Medycznej)

Zrozpaczoną córkę odgrywa Teresa Ryś, emerytowana polonistka, od czterech lat pacjentka symulowana. Dziś była już 20-latką, miała nogę w ortezie, na ręce siniaki, skarżyła się na silny ból brzucha. Studentom udało się dowiedzieć, że te obrażenia są skutkiem przemocy domowej. Musieli poinformować pacjentkę, że brzuch ją boli, ponieważ poroniła. Odegrała też córkę innego chorego: mężczyzny z zapaleniem płuc. Nie zgadzała się, żeby został w szpitalu – bała się, że będąc w dość zaawansowanym stadium Alzheimera, zostanie siłą unieruchomiony w łóżku. Studenci musieli negocjować i przekonać ją, by oddała ojca pod ich opiekę.

Pani Teresa odegrała już dziesiątki sytuacji, zarówno podczas zajęć, jak i egzaminów. – Nie ma dwóch takich samych scenek – mówi.

Przed każdym ćwiczeniem otrzymuje scenariusz. Dowiaduje się z niego, kim jest jej postać, jakie ma objawy, a także jakie informacje mogą być przydatne lekarzom, którzy będą ją diagnozować i leczyć. Na przykład informacja o przemocy domowej czy przyczynie, dla której córka nie chce zostawić chorego ojca w szpitalu.

Moim zadaniem jest tak odtworzyć daną postać, by studenci poczuli się jak w prawdziwej sali szpitalnej czy w gabinecie lekarskim. To nie jest jak w teatrze – tam przecież wszyscy mają szczegółowo rozpisane swoje role. Tutaj podane są ramy, najważniejsze wskazówki, ale to, co się wydarzy, zależy od każdej osoby na sali, od tego, jak z danym ćwiczeniem poradzą sobie studenci, jak zareagują, o co zapytają – mówi pani Teresa. – Chodzi o to, żeby przekazać autentyczne emocje: strach, smutek, gniew, czasem agresję – wszystko, z czym lekarze spotykają się w kontakcie z pacjentami lub ich rodzinami.

***

Celem ćwiczeń, które oglądam, jest nauka komunikacji medycznej, czyli tego, w jaki sposób pracownicy ochrony zdrowia porozumiewają się z pacjentami lub ich bliskimi, a także między sobą.

To w medycynie nic nowego. Odkąd istniała, komunikacja była ważnym elementem jej praktykowania. Na początku przyszli lekarze uczyli się jej od swoich mistrzów. Potem, gdy medycyna zachodnia zaczęła skupiać się na specjalizacji, te aspekty stały się drugorzędne. Myślenie o tym, że narzędzia  komunikacyjne są równie ważne w umownej lekarskiej teczce jak stetoskop, wróciło około 40 lat temu i stopniowo rozwijało się w Stanach Zjednoczonych i Europie. Do Polski wiedza ta dotarła z opóźnieniem, na szerszą skalę rozwijana jest od około dekady.

Ostatnie lata pokazują, że komunikacja medyczna nie jest jedynie domeną pasjonatów, lecz wiedzą, którą gruntownie powinni przyswoić sobie już studenci. Absolwenci kierunków medycznych podczas pracy w przychodniach i szpitalach spotykają się często z medykami, którzy swoich lekcji z dobrej komunikacji nie odebrali. Wiedza o tym, jak rozmawiać z pacjentem, by zrozumiał zalecenia, jak przekazywać trudne informacje czy w jaki sposób współpracować z bliskimi pacjenta, przez lata traktowana była jedynie jako dodatek. Na szczęście to się zmienia.

***

Symulacja medyczna czerpie inspirację z lotnictwa – mówi mi dr Michał Pers, asystent w Centrum Innowacyjnej Edukacji Medycznej, który prowadzi odwiedzane przeze mnie zajęcia. – Piloci, zanim usiądą za sterami samolotu, muszą wylatać setki godzin na symulatorach, ćwicząc rutynowe manewry i sytuacje awaryjne. To samo robimy tutaj, ale ćwiczymy nie tylko kwestie związane z wiedzą medyczną. Trenujemy komunikację z pacjentami, z ich bliskimi, a także w samym zespole medycznym – tłumaczy.

Rozmawiamy w głównej siedzibie centrum, przy ul. Medycznej 7 w Krakowie. Są tu sale wysokiej wierności, dokładnie odtwarzające szpitalne wnętrza. Jest sala porodowa, intensywnej terapii, SOR czy sala operacyjna. Jest też pomieszczenie z szerokimi przeszklonymi drzwiami, a za nimi fragment podjazdu i garaże. Tu przyszli medycy ćwiczą przejmowanie pacjentów z prawdziwych karetek. W rolach głównych występują wysoko wyspecjalizowane manekiny, również dziecięce czy symulujący poród. Zajęcia dr. Persa oglądam przez szybę sterówki, pomieszczenia, w którym znajduje się komputer sterujący parametrami życiowymi manekina.

Prof. Katarzyna Aldona Jankowska (archiwum prywatne) , Szkolenia z komunikacji medycznej (Anna Wojnar, materiały Centrum Innowacyjnej Komunikacji Medycznej)

Po wykonaniu zadania studenci omawiają szczegóły tego, co wydarzyło się na sali. Dołącza do nich pani Teresa.

Podczas ćwiczeń kierujemy się "zasadą Vegas", to nasza i studentów umowa, która pozwala im poczuć się bezpiecznie, eksperymentować, autentycznie przeżywać emocje, które czasem są naprawdę silne. Ta zasada brzmi: "Co dzieje się w Vegas, zostaje w Vegas". Oznacza to poufność tego, co dzieje się w tej sali. Tutaj studenci mogą sobie pozwolić na błędy – tłumaczy dr Pers.

Zanim jednak krakowscy studenci trafią do sal wysokiej wierności, ćwiczą podstawowe umiejętności komunikacyjne. Dziś na każdej uczelni medycznej, niezależnie od tego, czy ma dostęp do tak zaawansowanych technologicznie pomocy, pierwszym krokiem w nauce komunikacji medycznej jest wywiad z pacjentem – wszystko to, co dzieje się między "proszę usiąść" a podpisem na recepcie.

***

Doktorzy Robert Kupis i Klaudiusz Bolt skończyli studia medyczne i są w trakcie 13-miesięcznego stażu podyplomowego. Pracują na szpitalnych oddziałach, a także prowadzą zajęcia z komunikacji medycznej dla studentów Collegium Medicum UJ. – Mamy to wszystko na świeżo, sami niedawno przerabialiśmy ten program i dobrze pamiętamy stres związany ze zbieraniem wywiadu od pacjenta – mówi Klaudiusz Bolt. – W głowie panuje wtedy chaos, jest natłok informacji medycznych, których nie potrafimy jeszcze uporządkować. To pierwszy moment, kiedy łączymy wiedzę kliniczną z umiejętnościami komunikacyjnymi. Dlatego tak ważny jest ich trening w trakcie studiów – dodaje.

Robert Kupis: – Po każdym ćwiczeniu pytamy studentów, co poszło dobrze, a co, zrobione inaczej, przyniosłoby lepszy skutek. Nie chcemy punktować błędów, ale pomagać studentom w samodzielnym dochodzeniu do tego, co wymaga jeszcze korekty. Uczymy ich również, czym jest perspektywa pacjenta i jak ważna jest w całym procesie leczenia.

Branie pod uwagę perspektywy pacjenta oznacza zgodę na to, że przychodzi on do lekarza nie tylko z konkretnymi objawami, ale także z całym zestawem emocji, przekonań i oczekiwań. To konfrontacja z tym, co myśli o swojej chorobie, czego się obawia lub co bagatelizuje.

Czasem te dwie perspektywy, lekarza i pacjenta, są różne. Jeśli usłyszę i potrafię zrozumieć, czego pacjent się boi albo co myśli o swojej chorobie, będę w stanie lepiej wytłumaczyć mu sens leczenia – tłumaczy dr Bolt. A dr Kupis podkreśla: – Wzmacnia się również relacja między pacjentami a medykami. To wciąż temat traktowany po macoszemu – po co nawiązywać relacje, mamy skutecznie leczyć! Ale doświadczenie pokazuje, że to właśnie dzięki budowaniu relacji leczenie przynosi lepsze efekty. Pacjenci szybciej zdrowieją, sumienniej stosują się do zaleceń lekarskich, zażywają leki, chodzą na wizyty kontrolne, a przede wszystkim częściej są zadowoleni już po konsultacji.

Branie pod uwagę perspektywy pacjenta oznacza zgodę na to, że przychodzi on do lekarza nie tylko z konkretnymi objawami, ale także z całym zestawem emocji (Shutterstock.com) , (Shutterstock.com)

Klaudiusz Bolt dodaje: – Komunikacji medycznej nie tylko uczymy, ale też sami cały czas ją ćwiczymy. Niedawno na oddziale kardiologicznym przyjmowałem pacjenta, który popalał w szpitalnej toalecie. Stanowczo go za to strofowałem. Czułem, że emocje eskalują i coraz bardziej się denerwuję. Wtedy przypomniałem sobie, czego sam uczę studentów. Wziąłem głęboki oddech i zapytałem pacjenta, dlaczego koniecznie musi zapalić. Potem zaakceptowałem to, co mi odpowiedział, mimo że stało to w sprzeczności z moimi przekonaniami i ze wskazaniami medycznymi. I wytłumaczyłem mu spokojnie, że dym z papierosa szkodzi jemu i innym pacjentom, że włączy się alarm przeciwpożarowy. Na końcu tej rozmowy pacjent obiecał mi, że to się już nie powtórzy, i dotrzymał słowa. To był klasyczny przykład radzenia sobie z agresją – pacjenta, ale też z własną – który omawiamy na trzecim roku studiów.

***

Prof. Katarzyna Aldona Jankowska miała dużo szczęścia – po stażu trafiła pod skrzydła prof. Mariusza Wysockiego, szefa Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy. Przepracowała tam ponad 20 lat. Obecnie raz w tygodniu odbywa dyżury w tamtejszej poradni.

Praca z profesorem to była ciągła nauka mądrej, nastawionej na pacjenta komunikacji. I to w czasach, gdy o komunikacji medycznej nie mówiło się za wiele. Profesor sam szukał informacji z tego zakresu i wprowadził standardy, które do dziś się sprawdzają – mówi prof. Jankowska.

Opowiada: – Kiedy u dziecka następuje rozpoznanie choroby nowotworowej, profesor umawia się z rodzicami na rozmowę. Jest wtedy całkowicie skupiony na nich, odpowiada na wszystkie pytania, nie patrzy na zegarek. Potem, w trakcie leczenia, bierze pod uwagę opinię rodziców, traktuje ich jak partnerów, nie jak balast. Na zakończenie terapii odbywa się spotkanie podsumowujące leczenie. Biorą w nim udział prof. Wysocki, lekarz prowadzący i rodzice. Profesor tłumaczy, w jaki sposób należy kontrolować zdrowie dziecka, co może niepokoić, jak pomóc dziecku wrócić do życia z rówieśnikami. Mówi w sposób, który jest zrozumiały, poświęca pacjentom sto procent swojej uwagi. To nie jest lekarz, którego łapie się w biegu za rękaw.

Prof. Jankowska kieruje Zespołem Naukowo-Dydaktycznym Komunikacji Medycznej na Wydziale Lekarskim Collegium Medicum w Bydgoszczy. – Nasi studenci dowiadują się, że narzędzia komunikacyjne można opanować tak samo jak inną wiedzę medyczną. Przyjęło się sądzić, że empatia, umiejętność rozmowy z pacjentem, wrażliwość to kompetencje, które wynikają bardziej z charakteru niż z poziomu wiedzy. Nic bardziej mylnego. Temu służą między innymi specjalne protokoły – schematy, które pomagają zapamiętać na przykład, w jaki sposób należy zebrać wywiad medyczny lub jak przekazać niepomyślną informację. Dzięki zajęciom studenci, którzy mają mniejsze umiejętności komunikacyjne, są w stanie je wytrenować. Z drugiej strony zdarzają się osoby szczególnie wrażliwe, którym pokazujemy, jak nie tracąc empatii i relacji z pacjentem, ochronić siebie i swoje zasoby, nie doprowadzając do wypalenia – podkreśla prof. Jankowska.

Katarzyna Jankowska jest także prezeską Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, które skupia medyków, akademików i psychologów zainteresowanych promowaniem komunikacji medycznej. Organizują wykłady i szkolenia, publikują artykuły. – Nie wszyscy możemy pracować z pacjentami symulowanymi, ale staramy się wdrażać zagadnienia związane z komunikacją medyczną na jak najwcześniejszym etapie edukacji przyszłych medyków – tłumaczy lekarka. – Przygotowujemy kurs, na którym będziemy kształcić trenerów i nauczycieli komunikacji medycznej. Chcemy, by ta wiedza była dostępna powszechnie i docierała do wszystkich wydziałów nauk medycznych. I żeby umiejętności komunikacyjne były czymś równie powszechnym w praktyce medycznej jak umiejętność osłuchania płuc czy zrobienia zastrzyku.

Odwiedzam prowadzone przez nią ćwiczenia ze studentami i studentkami drugiego roku bydgoskiego wydziału lekarskiego. Pracują w parach, odtwarzając kolejne scenariusze i zamieniając się rolami – raz jedna, raz druga osoba gra rolę pacjenta lub lekarza.

Jesteśmy dopiero na początku naszej edukacji, ale już czujemy, że takich zajęć powinno być więcej, szczególnie w kolejnych latach – mówią mi studenci.

'Narzędzia komunikacyjne można opanować tak samo jak inną wiedzę medyczną' (Anna Wojnar, materiały Centrum Innowacyjnej Komunikacji Medycznej) , (Shutterstock.com)

To ich pierwsze próby w przeprowadzaniu wywiadu medycznego, tym trudniejsze, że nie mają jeszcze szerokiej wiedzy medycznej. – Dlatego chcielibyśmy wracać do tych zajęć, kiedy zaczniemy rozmawiać z prawdziwymi pacjentami – dodają.

Katarzyna Jankowska: – Na pierwszych zajęciach proszę studentów, by przypomnieli sobie swoje doświadczenia w roli pacjentów. Zaskoczeniem bywa dla mnie to, że oni nie mają wielu opowieści, że dość łatwo tę perspektywę porzucają. Pytam ich również, jak ich zdaniem buduje się autorytet. Proszę, by wyobrazili sobie osobę, którą darzą zaufaniem i do której przyszliby w trudnej sytuacji. Pytam o cechy takiej osoby. Studenci wymieniają wiedzę, umiejętność rozwiązywania problemów, empatię, uważność i to, że taka osoba nie ocenia innych. Wtedy mówię: To są właśnie cechy dobrego lekarza. Przez kolejne lata nauki chcemy im pokazać, że tego autorytetu nie da się budować zza zamkniętych drzwi gabinetu.

Wspólny cel

Wracam do zajęć w krakowskim Collegium Medicum – tym razem z prowadzącym i studentami łączymy się na Teamsach. To czwarty rok wydziału lekarskiego, ćwiczenia prowadzi dr Łukasz Małecki. Dołącza do nas pani Agnieszka, podobnie jak pani Teresa pacjentka symulowana. – To nie jest wymarzona forma prowadzenia tych zajęć, ale nawet w takich warunkach bardzo dobrze da się ćwiczyć i eksperymentować – mówi dr Małecki.

Na przykład z ciszą.

To cisza staje się głównym motywem tych zajęć. – Boimy się jej, a pacjenci często jej potrzebują, by przyjąć niepomyślną informację – tłumaczy studentom.

Ćwiczą dziś przekazywanie takich wiadomości – pani Agnieszka najpierw dowiaduje się o obumarciu płodu, a następnie, w ramach kolejnego scenariusza, o zakażeniu wirusem HIV. W obu rozmowach cisza gra ważną rolę.

Na początku to milczenie było nieznośne, chciałam je przerwać – opowiada studentka.

Zrobiłem pauzę i zobaczyłem, że pacjentka, do której dociera informacja o chorobie, zaczyna rozumieć sens moich słów. Dzięki temu otworzyła się przede mną – mówi jej kolega.

Ćwiczenia z pacjentami symulowanymi są niezwykle realistyczne, bo emocje między ludźmi biorącymi w nich udział są rzeczywiste. W czasie ćwiczeń robimy stop-klatki – to jest nie do powtórzenia w prawdziwym gabinecie. Możemy eksperymentować, powiedzieć coś tylko po to, by sprawdzić reakcję pacjentki. A potem powtórzyć sytuację i spróbować czegoś innego – tłumaczy Łukasz Małecki. I dodaje: – Nie jesteśmy w stanie na siłę zbudować w kimś empatii czy obudzić chęci pomocy. Możemy jednak stworzyć takie warunki, w których nasi studenci sami przekonają się, jak wiele do ich praktyki zawodowej wniesie budowanie relacji z pacjentami. 

Nie ma tu jednego sprawdzonego sposobu postępowania, ale jest wspólny fundament, na którym przyszli medycy i przyszłe medyczki budują umiejętności komunikacyjne. – To szacunek i ciekawość drugiego człowieka – mówi dr Małecki. – To także szersze ujęcie tego, co rozumiemy jako autorytet lekarski. Lekarz powinien odgrywać rolę przewodnika, ale nie zapominać o tym, że pacjent jest partnerem w procesie diagnostycznym i terapeutycznym – podkreśla. 

Dorota Borodaj. Reporterka, dziennikarka, absolwentka kulturoznawstwa. Absolwentka kulturoznawstwa oraz Polskiej Szkoły Reportażu, laureatka Grand Prix na Festiwalu Twórczości Wrażliwej Społecznie, członkini zarządu Towarzystwa Krajoznawczego Krajobraz.