Rozmowa
Siedzący tryb życia to sprawca bólu szyi i pleców (shutterstock)
Siedzący tryb życia to sprawca bólu szyi i pleców (shutterstock)

Jak wygląda leczenie bólu w Polsce?

Działa u nas 17 poradni leczenia bólu certyfikowanych w Polskim Towarzystwie Badania Bólu. W 2017 roku nastąpiła nowelizacja ustawy o prawach pacjenta, która gwarantuje prawo do leczenia bólu każdemu człowiekowi, a nie tylko pacjentom onkologicznym. Ale już od 2007 roku toczą się dyskusje, by stworzyć oddziały szpitalne specjalizujące się w tej dziedzinie w przynajmniej kilku, najlepiej akademickich, ośrodkach. Powstał również projekt ustawy o leczeniu bólu, w którym była mowa między innymi o takich oddziałach, ale pechowo trafił na biurko ministra zdrowia dosłownie kilka dni przed wybuchem pandemii.

Czyli nadal zostaje poradnia. Jak się do niej dostać?

Na konsultację w finansowanej przez NFZ poradni leczenia bólu trzeba mieć skierowanie od lekarza NFZ. W przeciwieństwie do innych specjalistów anestezjolog, który najczęściej zajmuje się leczeniem bólu, nie ma możliwości położenia pacjenta "do siebie, na zwykły oddział". Gdy ambulatoryjne leczenie bólu pacjenta jest nieskuteczne, mogę go przyjąć na intensywną terapię, choć teoretycznie pacjent bólowy jest do tego "zbyt zdrowy". Czasami jednak takie osoby przyjmuję – jeśli do postawienia diagnozy potrzebne są kompleksowe badania i konsultacje kilku specjalistów ze szpitala.

Najnowsze wiadomości, poruszające historie, ciekawi ludzie - to wszystko znajdziesz na Gazeta.pl

A jak to wygląda w innych krajach?

W Szwajcarii, Austrii czy Szwecji leczenie bólu jest o wiele bardziej zaawansowane. W większości zajmują się nim anestezjolodzy, którzy mają dostęp do gabinetów zabiegowych wyposażonych w aparaty rentgenowskie, ultrasonografy czy nawet tomografy komputerowe. Służą one nie tylko do diagnostyki, ale także do precyzyjnej nawigacji w termolezji [kontrolowane uszkodzenie nerwów czuciowych – red.] czy kriolezji [zamrożenie nerwu – red.]. Pacjenci są przyjmowani zarówno w trybie jednego dnia, jak i na dłuższy pobyt w szpitalu, jeśli jest to konieczne.

Dr Marcin Kołacz (arch. prywatne) , Dr Marcin Kołacz (arch. prywatne)

Najlepsze rozwiązanie funkcjonuje w niektórych ośrodkach w Niemczech, gdzie pacjenta bólowego przyjmuje się do szpitala na kompleksowe badania. Wyniki konsultuje się ze specjalistami: ortopedą, chirurgiem, neurochirurgiem, neurologiem, reumatologiem psychologiem, psychiatrą czy fizjoterapeutą. Na koniec zbiera się konsylium, a pacjent dostaje szczegółowy plan leczenia.

U nas już też stosuje się nowatorskie metody leczenia bólu.

W kilku ośrodkach neurochirurdzy przeprowadzają zabiegi wszczepienia implantów  neurostymulacyjnych. Pacjent może wtedy normalnie funkcjonować, ale ze względu na wysokie koszty chorych wybiera się niezwykle drobiazgowo. To metoda skuteczna, nie niszczy nerwów czuciowych, a jedynie moduluje ich funkcję.

Badania nad różnymi technikami neurostymulacji w leczeniu bólu są na świecie coraz bardziej zaawansowane. To moim zdaniem przyszłość.

Skąd się w ogóle bierze ból?

Z nieleczonej choroby lub takiej, której wyleczyć się nie da. Z czasem staje się bólem przewlekłym, czyli chorobą samą w sobie. Bywa, że nie potrafimy przyczyny bólu określić. Nie wiemy dokładnie, skąd się biorą niektóre bóle po wygojonych urazach czy operacjach. Nie znamy dokładnej przyczyny bólów fantomowych występujących po amputacjach kończyn u paru procent pacjentów.

Zabieg wszczepienia neurostymulatora w szpitalu we Wrocławiu (Maciej Świerczyński / Agencja Gazeta)

Co nas boli?

Wielu z nas odczuwa ból w dolnym odcinku kręgosłupa. Winny jest między innymi siedzący tryb życia, który przez COVID stał się jeszcze powszechniejszy.

Mniej ruchu i zdalna praca sprawiają, że u około 90 proc. ludzi pojawiają się zmiany przeciążeniowe, które z czasem odpowiadają za zwyrodnienia w stawach międzywyrostkowych czy dyskach. Poza tym używamy smartfonów, pochylamy nad nimi głowę, a takie długotrwałe pochylanie kończy się nieprawidłowym odkształcaniem fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Jest ono korygowane przez układ mięśniowo-powięziowy, co wywołuje nadmierne napięcie mięśni, uciski na nerwy i wtórnie ból.

Kiedy zaczynałem leczyć ból w latach 90., miałem w nowo otwartej poradni w Szpitalu Bródnowskim kilku pacjentów dziennie. Dziś przychodzi ich kilkudziesięciu, a ja mam kłopot, żeby przyjąć wszystkich jednego dnia.

Ale chyba winne są nie tylko pandemia, zdalna praca i smartfony, prawda?

Moi pacjenci w większości mają od około 30 lat wzwyż i coraz większą świadomość tego, że ból można leczyć. Poza bólami kręgosłupa, także szyjnego, skarżą się na napięciowy ból głowy, bóle twarzy i problemy ze stawami skroniowo-żuchwowymi, co jest skutkiem stresującego trybu życia i towarzyszących mu nerwic.

Przyczyną bólu twarzy może być stres czy nerwica (shutterstock)

Zdarza się panu mawiać: "Pani taka młoda, co pani może o bólu wiedzieć?". Moje znajome często to słyszą.

Nigdy nie podważam odczuć pacjenta. Niedawno przyszła do mnie 20-latka z bólami twarzy. Kilka miesięcy wcześniej przeszła wszczepienie implantu, osadzonego prawidłowo i zagojonego. Z chirurgicznego punktu widzenia nie było powodów do wielomiesięcznego utrzymywania się bólu. Bo ból jest zjawiskiem samoograniczającym się, inaczej każdy uraz odczuwalibyśmy wiecznie. W normalnych warunkach działają mechanizmy, które sprawiają, że odczuwamy ból słabiej, aż w końcu on ustępuje.

U tej pacjentki one zawiodły?

Tak, ból przewlekły u tej pacjentki był wynikiem zaburzenia działania jej własnych mechanizmów przeciwbólowych. Można je wspomagać, stosując na przykład niektóre leki przeciwdepresyjne.

W naszej poradni leczona jest również młoda kobieta, która kilkanaście lat temu doznała urazu dłoni. Uraz wyleczono, ale ból się nasilał. Ostatecznie rozpoznano zespół wieloobjawowego bólu miejscowego, którego przyczyna nie jest do końca poznana. Uważa się, że jest to jeden z tak zwanych pierwotnych zespołów bólowych. Należą do nich też przewlekły ból twarzy, zespół bólowy stawu skroniowo-żuchwowego, napięciowe bóle głowy, zespół niespokojnych nóg czy zespół jelita drażliwego.

Bóle pierwotne to takie bóle bez przyczyny?

Tak przyjmujemy, ale bardziej prawdopodobne wydaje się, że nie potrafimy tej przyczyny jeszcze zdiagnozować. Upatruje się jej w wadliwym funkcjonowaniu mechanizmów przeciwbólowych pacjenta. 

Jak taki ból leczyć?

Leczenie polega na wczesnym rozpoznaniu i fizjoterapii. Czasem trzeba ją wspomóc farmakologicznie. Efektywne mogą być również eksperymentalne terapie, takie jak na przykład dożylne wlewy ketaminy [substancja psychoaktywna stosowana między innymi do znieczulania i leczenia depresji – red.], którymi pacjentka po urazie dłoni też jest leczona.

Niektórzy cierpią na bóle pierwotne, czyli bóle bez przyczyny (shutterstock)

A mawia pan żartem do pacjenta: "Dobrze, że boli, bo to znaczy, że jeszcze się żyje"?

W tym akurat coś jest! Według definicji ból jest nieprzyjemnym, zmysłowym i emocjonalnym doświadczeniem. Jednakże należy odróżnić ból ostry, który przed czymś ostrzega, od bólu przewlekłego. Ostry ból sygnalizuje przecież zawał mięśnia sercowego czy zapalenie wyrostka robaczkowego. 

Jest taka dziedziczna choroba, którą zdiagnozowano zaledwie u kilkuset osób na świecie. Nazywa się "wrodzona obojętność na ból z anhydrozą". Cierpiący na nią nie odczuwają bólu. A ponieważ jest on objawem wielu chorób, te osoby często umierają młodo, nie wiedząc nawet, że chorują. Bo ból to sygnał ostrzegawczy, że coś z naszym organizmem jest nie tak.

I lepiej go nie lekceważyć.

Zwłaszcza że nieleczone problemy, na przykład z kręgosłupem lędźwiowym, mogą się ciągnąć przez całe życie. Jednakże możemy sobie z nimi poradzić, diagnozując przyczynę bólu podczas lekarskiego wywiadu i dodatkowych badań.

Mówi się, że zaniedbania zdrowotne z młodości przypomną o sobie, kiedy już będziemy starsi.

Do mojego gabinetu przychodzi coraz więcej pacjentów w wieku od 60 do 90 paru lat. Najstarszy skończył 93 lata i jest w bardzo dobrej kondycji fizycznej. Nie ma większych dolegliwości bólowych, ale przychodzi systematycznie, bo lubi porozmawiać, dostać receptę na zapas. Wszystko ma poukładane, był księgowym.

Żyjemy dłużej dzięki zabiegom kardiologicznym, neurologii interwencyjnej czy kardiochirurgii. Jednakże starsi pacjenci, żyjący dzięki zdobyczom nowoczesnej medycyny, cierpią z powodu bólów związanych ze zwyrodnieniami wielostawowymi. Postępy w technikach chirurgicznych umożliwiają wymianę dużych stawów, jednak nie u wszystkich seniorów jest to możliwe.

Rozwój medycyny bólu, podążający za rozwojem innych dyscyplin medycznych, wydaje się priorytetem. Tak by wraz z przedłużeniem życia zapewnić pacjentom jego możliwie dobrą jakość.

Seniorzy mówią, że gdy skarżą się na ból, słyszą od lekarza: "No cóż, w tym wieku to nie jest nic dziwnego, że boli".

Bo to niestety prawda. Żartuję, że to tak zwana peseloza. Zwyrodniały staw po prostu boli. Zawsze jednak trzeba próbować cierpiącemu pacjentowi pomóc, czy to zabiegiem operacyjnym, czy włączeniem silnych leków przeciwbólowych.

Seniorzy cierpią bardziej, bo na ból nakładają się trudności z poruszaniem się i niedołężność (Jakub Orzechowski / Agencja Gazeta)

Czy z wiekiem stajemy się na ból bardziej odporni?

To kwestia bardzo indywidualna. Jednakże starsi ludzie cierpią bardziej, bo u nich dochodzą trudności w poruszaniu się i ogólna niedołężność, często samotność, a w efekcie i nastroje depresyjne, które pogłębiają odczucia bólowe.

Jak się ma odczuwanie bólu do płci?

Z moich obserwacji wynika, że kobiety częściej bagatelizują ból. Częściej chorują też na napięciowe bóle głowy czy bóle stawów skroniowo-żuchwowych. A z tego możemy wywnioskować, że są bardziej na ból odporne. Podczas zajęć ze studentami ustaliłem – troszkę żartobliwie – że dla mężczyzny największy ból jest wtedy, gdy nadepnie gołą stopą na klocek Lego. Panowie rzeczywiście mają niższy próg odczuwania bólu, ale wychodzi im to na zdrowie, bo szybciej reagują i ich dolegliwość rzadziej przechodzi w ból przewlekły.

A ten to już prawdziwa zmora.

Powstaje po trzech miesiącach trwania bólu i jest chorobą samą w sobie, która wymaga leczenia, a nie uśmierzania, na przykład dostępnymi bez recepty lekami przeciwbólowymi. Coraz więcej ludzi cierpiących na ból przewlekły odchodzi z pracy, bo nie są w stanie normalnie funkcjonować, lub zostaje zwolnionych.

Zdarza się, że ktoś przez ból nie może funkcjonować i w efekcie traci pracę (shutterstock)

Coraz więcej przychodzi też do mnie pacjentów z bólami neuropatycznymi. Wynikają one z uszkodzenia lub choroby części układu nerwowego odpowiadającego za przenoszenie bodźców czuciowych – a w tym również bólowych – do kory mózgu. Ból jest wtedy piekący, palący, rozrywający. Towarzyszy uszkodzeniu korzenia nerwu rdzeniowego, zwyrodnieniom dysku międzykręgowego, stwardnieniu rozsianemu czy HIV. Jakaś forma tego bólu dotyka nawet około 10 proc. pacjentów. Często skarżą się, że tak zwane leki bez recepty kompletnie nie działają. Jednak biorą tych leków więcej i więcej, po czym przychodzą do poradni z objawami niewydolności nerek.

Co zatem pomaga?

Leki, które używane są też w leczeniu padaczki. Kiedyś usłyszałem, że ból neuropatyczny to padaczka części układu nerwowego odpowiadającego za czucie. Początkowo pacjenci patrzą podejrzliwie. "Ja nie mam padaczki" – mówią.

Często rozpoznanie bólu neuropatycznego można postawić, wręcz widząc pacjenta w drzwiach poradni. Przykładem może być tak zwana rwa kulszowa. Z kolei gdy pacjent ma blizny po przebytym półpaścu i przyszedł z bólem neuropatycznym, który zaczął się wraz z objawami półpaśca, to daje to podstawę do rozpoznania neuralgii popółpaścowej. 

A jeśli nie było żadnego urazu, żadnej choroby, a pacjent skarży się, że jest mu źle i wszystko go boli?

Wtedy próbuję ustalić, czy ból, na który cierpi, nie jest związany z jakimś trudnym przeżyciem psychicznym czy traumatycznym wydarzeniem. I często okazuje się, że powodem bólu jest jakiś uraz psychiczny, jakaś trauma, której pacjent z bólem nie łączy. A uraz psychiczny sprawia, że dochodzi do zachwiania równowagi między mechanizmami powodującymi silniejsze odczuwanie bólu a tymi, które powodują, że odczuwamy go słabiej.

Stresy czy napięcia mogą powodować ból w dole kręgosłupa (shutterstock)

I nie jest tak, że gdy jest nam źle i wszystko nas boli, to nam się to po prostu wydaje?

W bólu się, proszę pani, nic nie wydaje. Jeżeli pacjent twierdzi, że go boli, to on ten ból czuje, niezależnie od przyczyny. Nie można tego podważać. To jest pewnik.

Każdy ból ma wpływ na naszą psychikę. Przewlekły prędzej czy później kończy się jakimiś objawami depresji. Z drugiej strony u pacjentów z depresją rozwijają się przewlekłe zespoły bólowe. Bo życie z bólem i depresją nie jest łatwe.

Często ma pan takich pacjentów?

W każdym z moich pacjentów z bólem przewlekłym tli się zespół depresyjny. Diagnozuję go, dając pacjentowi do wypełnienia formularz skali HADS, czyli Hospital Anxiety Depression Scale. Składa się on z kilkudziesięciu pytań, na przykład "Czy czułem się napięty?", "Czy wciąż cieszą mnie rzeczy, które kiedyś sprawiały mi radość?", "Czy nachodzą mnie smutne myśli?", "Czy miałem ostatnio napady złości?". Depresja ma większy lub mniejszy wpływ na odczuwanie bólu przez pacjenta, lęk z kolei jest obecny szczególnie u osób, które wiążą dolegliwości bólowe z niebezpieczną chorobą. Nie zawsze tak jest, więc wyjaśnienie pacjentowi przyczyny bólu jest kluczowe.

Pacjenci z objawami depresji również częściej skarżą się na bóle pierwotne, które mogą być formą somatyzacji stanu psychicznego. We wstępnej diagnostyce używam tu innego formularza, tak zwanego indeksu centralnej sensytyzacji. Korzystam z niego od 2020 roku, a zawiera ponad 20 pytań, między innymi: "Czy masz napady lęku?", "Czy zgrzytasz zębami?", "Czy budzisz się zmęczony?", "Czy miewasz mało energii?", "Czy jesteś wrażliwy na jasne światło?".

Życie z bólem nie jest łatwe (shutterstock)

Także bóle dolnej części kręgosłupa mogą być spowodowane problemami psychologicznymi.  Przychodzą do mnie osoby, które się na takie dolegliwości skarżą, a lekarze nie potrafią znaleźć przyczyny.

Czy to znaczy, że problemy, smutki czy nieszczęścia mogą się skumulować w dolnej części kręgosłupa?

Oczywiście. Niedawno przyszedł do mnie dwudziestoparoletni chłopak, wysportowany i na pozór w świetnej formie. Skarżył się na bóle właśnie w tym miejscu. Zbadałem go, zrobiliśmy zdjęcia rezonansem magnetycznym i okazało się, że nie było się do czego przyczepić. Byłem zdziwiony, ponieważ większość z nas ma jakieś zmiany zwyrodnieniowe, a on miał wszystko zdrowiutkie.

Dałem mu do wypełnienia formularz tak zwanego indeksu centralnej sensytyzacji i na sto możliwych punktów miał sto. Zdziwiłem się po raz kolejny, bo zwykle pacjenci, którzy przychodzą do mnie z pierwotnymi bólami, mają punktów 60, góra 80.

Okazało się, że ten chłopak kilka miesięcy temu borykał się z ogromnym problemem. Wie pani, kłopot w tym, że pacjenci nie mówią o tym tak od razu. Nie uważają, że jest to ważne, bądź po prostu nie chcą wracać do traumatycznych sytuacji. Także dlatego, że nie wiążą urazu psychicznego z bólem w lędźwiach. Zaznaczenie krzyżyka w formularzu jest łatwiejsze niż opowiadanie o trudnych przeżyciach. A mi to wystarcza. Po diagnozie, jeśli widzę taką potrzebę, rekomenduję psychoterapię, wizytę u psychologa lub psychiatry.

Najnowsze wiadomości, poruszające historie, ciekawi ludzie - to wszystko znajdziesz na Gazeta.pl

Dr n. med. Marcin Kołacz. W 1992 roku ukończył Akademię Medyczną w Warszawie. Rok później rozpoczął pracę anestezjologa na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Warszawskim Szpitalu Bródnowskim. Medycynę bólu studiował podyplomowo na Uniwersytecie Jagiellońskim. Odbył też staż w King’s College Hospital of London, który dotyczył m.in. terapii bólu ostrego i przewlekłego. Od 2000 roku pracuje w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie.