Rozmowa
Jak zasnąć w upalną noc? (Fot. Shutterstock.com)
Jak zasnąć w upalną noc? (Fot. Shutterstock.com)

Jakie ma pan refleksje na temat snu Polaków po roku pandemii?

Tak jak przewidywaliśmy, jest gorzej – częstsze lęki i depresje negatywnie wpływają na sen. Nowe są coraz liczniejsze doniesienia, że wśród osób, które przeszły infekcję bezobjawowo, około 25 procent ma zaburzenia snu.

Nagle dopadła ich bezsenność?

Już w przeszłości cierpieli na bezsenność i mówią, że ta pocovidowa jest inna.

Jak to "inna"?

Pierwsza była zwykle konsekwencją zdarzeń życiowych lub chorób. Teraz nie mają potrzeby snu. Zresztą od pacjentów objawowych słyszę podobne relacje: ich mózgi nie chcą zasnąć.

Co to może znaczyć?

Że w covidzie dochodzi do zapalenia nerwów mózgu. Po przechorowaniu neuroinfekcji mózg staje się wrażliwszy i słabszy.

Jak wynika z wielu badań, przynajmniej w początkowej fazie pandemii ludzie na całym świecie śnili masowo koszmary o koronawirusie.

Z badań nad marzeniami sennymi wynika, że najczęściej śnimy o tym, czego doświadczyliśmy w ciągu ostatnich trzech dób. Śni się też to, co sobie myślimy, wyobrażamy. W Izraelu podczas wojny z Irakiem, gdy ludziom rozdano maski przeciwgazowe, prawie każdy śnił, że zapomniał jej z domu albo nie ma gdzie się schować. To jest element stresu pourazowego (PTSD).

Większość badań pokazuje – i ja podzielam tę koncepcję – że treść marzeń sennych jest wynikiem porządkowania przez mózg informacji. Po pewnym czasie już się nie mieszczą, a te wyrzucane stanowią treść marzenia sennego.

Dr Michał Skalski: - W Izraelu podczas wojny z Irakiem, gdy ludziom rozdano maski przeciwgazowe, prawie każdy śnił, że zapomniał jej z domu albo nie ma gdzie się schować. To jest element stresu pourazowego (PTSD) (Fot. Shuttertock.com)

A jeśli pacjent przychodzi i mówi, że co noc budzą go koszmary? Różne.

Nie analizuję treści snów, bo tym zajmują się psychologowie. Jako psychiatra w pierwszej kolejności badam pacjenta z koszmarami pod kątem objawów lękowych i depresyjnych.

W zasypianiu chodzi o to, żeby wieczorem spadła aktywność mózgu. Mózg się wyłącza, by się naprawić, zregenerować. Sen odbywa się w okołopółtoragodzinnych cyklach: sen płytki, głęboki, REM. Po to śpimy w nocy osiem godzin, żeby mieć z tego godzinę, dwie snu głębokiego. Jeśli go nie ma, to nawet po ośmiu godzinach spania będziemy zmęczeni w ciągu dnia.

Kiedy sen głęboki się nie pojawia?

Jest kilka takich stanów. Najbardziej powszechnym jest obturacyjny bezdech senny. „Panie doktorze, on śpi po 12 godzin, chrapie w nocy, a w dzień uśnie wszędzie, gdzie usiądzie”, mówi żona pacjenta. Odpowiadam: „To mąż się męczy bardziej niż pani”. Taki pacjent w ogóle nie śpi głęboko, bo po prostu się dusi.

Sen głęboki mogą utrudniać też złe warunki w sypialni, na przykład zaduch.

Pacjent, który cierpi na obturacyjny bezdech senny, nie śpi głęboko, bo się dusi (Fot. Shutterstock.com)

Ilu Polaków może mieć teraz problemy ze snem?

Moim zdaniem wszyscy, bo problemy ze snem zawsze towarzyszą temu, co się w życiu dzieje, a dzieje się sporo. Na sam objaw kliniczny, jakim jest bezsenność, trudności z zaśnięciem lub utrzymaniem ciągłości snu, składa się przede wszystkim nasza biologiczna predyspozycja. Szacuje się, że ma ją połowa Polaków.

Genetyczna?

Nie wiadomo. Ale robiliśmy w Polsce badania dotyczące współwystępowania bezsenności u krewnych i ryzyko kilkukrotnie zwiększa matka z bezsennością. Na pewno dziedziczy się pewną wrażliwość układu nerwowego. Kobiety ogólnie śpią lepiej, ale ponad półtora raza częściej skarżą się na bezsenność. Podejrzewamy, że to ma związek właśnie z większą wrażliwością kobiecego układu nerwowego.

Zawsze pytam pacjentów, jak sobie radzili, nim przyszli do lekarza. I słyszę, że dostali leki od mamy, ciotki, babci, bo one już je biorą od lat.

Czyli całe rodziny, które nie śpią od pokoleń.

Są takie. Jeśli dodatkowo ktoś zawsze miał „lekki sen”, łatwo się wybudzał, to trzeba go objąć szczególną opieką, bo w czasach pandemii na pewno będzie miał kłopoty.

Czy u tej połowy populacji z predyspozycjami do bezsenności ona się pojawi?

Raczej tak. I to szczególnie w młodszych grupach, bo z wiekiem i tak sen się pogarsza.

Kobiety ogólnie śpią lepiej, ale ponad półtora raza częściej skarżą się na bezsenność (Fot. Shutterstock.com)

Osoby bez predyspozycji mogą spać spokojnie?

Nie, bo za dużo się na ludzi zwala. Z odpornością psychiczną jest jak z odpornością immunologiczną. Kto złapie wirusa? Przemęczony, przepracowany, niedospany. Psychicznie mogę znieść jeden, dwa, trzy ciosy od życia, ale czwarty mnie już powali.

Ludzie, którzy źle śpią, mają też gorszą odpowiedź immunologiczną na szczepionki; potwierdziło to badanie przeprowadzone kilka lat temu.

Niektórzy teraz czują, że śpią za dużo.

Na lęk i stres można reagować dwojako: pobudzam się do walki albo udaję martwego robaczka. Mam pacjentów, którzy stracili pracę i śpią po kilkanaście godzin na dobę. Ta permanentna senność chyba utrudnia życie bardziej niż bezsenność. Przy bezsenności zawsze namawiamy: niech pan się czegoś pouczy, skoro już ma więcej wolnego czasu. Przy nadmiernej senności tak się nie da.

Wróćmy do bezsenności. Co się dzieje, gdy jej nie leczymy?

Utrwala się. Nie na skutek zmian w mózgu, jak w covidzie, lecz niewłaściwych zachowań okołosennych. Wiadomo, że ludzie zmagają się z bezsennością od tysiącleci i wypracowali cały szereg strategii: liczenie baranów, szklanka mleka, ciepła kąpiel. Większość z nich nie tylko nie pomaga, ale jeszcze przeszkadza.

Szklanka mleka przeszkadza zasnąć?

Cały ten mit ze szklanką mleka wziął się od teorii wybitnego francuskiego neurobiologa i badacza Michela Jouveta, który prowadził eksperymenty na kotach. Wymyślił pojęcie „snu paradoksalnego”, czyli fazy REM, i stworzył tzw. serotoninową koncepcję regulacji snu. Zgodnie z nią dobry sen miała powodować serotonina, która powstaje w wyniku rozkładu tryptofanu, a ten znajduje się w jedzeniu, na przykład w mleku. Serotoninowa koncepcja regulacji snu się nie potwierdziła. W regulacji rytmu snu i czuwania ważniejszą rolę odgrywają inne neuroprzekaźniki. Ale też okazało się, że tryptofan dostarczany z pokarmem, w tym z mlekiem, nie zwiększa poziomu serotoniny w mózgu. W każdym razie już wiadomo, że ani mleko, ani sam tryptofan nie mają działania nasennego.

Szklanka mleka na sen to mit. Już wiadomo, że ani mleko, ani sam tryptofan nie mają działania nasennego (Fot. Shutterstock.com)

A liczenie baranów?

Szkodzi, bo wyrabia nawyk pod tytułem „nie zasnę, póki nie zafunduję mózgowi pół godziny wizualizacji”. Nawykiem powinno być samo przyłożenie głowy do poduszki.

W powstaniu bezsenności ważne są predyspozycje, jak wrażliwość układu nerwowego czy osobowość perfekcjonisty. Ważne są też czynniki wyzwalające, na przykład lęk, depresja czy trudne wydarzenia życiowe. Ale tak naprawdę człowiek wpędza się w nią sam. Przez nieprawidłowe nawyki senne, nieprawidłowe myślenie i brak pomocy w pierwszych tygodniach niespania.

Czyli mija covid i stres, ale ja już nie sypiam.

Tak. Wśród złych zachowań okołosennych kluczowe są trzy: za długie leżenie w łóżku, leżenie w łóżku bez snu i rozregulowanie zegara biologicznego – chronotypu.

To zegar biologiczny sprawia, że czuwamy w dzień i jesteśmy śpiący w nocy. Jeśli nam się to rozchwieje – a w pandemii rozchwiało się wszystkim, którzy stracili synchronizatory społeczne, na przykład przestali normalnie wychodzić do pracy – ani dobrze nie śpimy w nocy, ani w pełni nie czuwamy w dzień.

Zegar biologiczny ma jeszcze tę cechę, że naturalnie się spóźnia. Słynny eksperyment francuskiego grotołaza Michela Siffre’a z lat 60. XX wieku dowiódł, że człowiek żyjący w jaskini i pozbawiony informacji, czy jest jasno, czy ciemno, naturalnie wydłuża sobie dobę do około 25 godzin.

I co z tego wynika dla snu?

Jestem prawie pewien, że większość osób, które teraz pracują zdalnie, dużo później wstaje, ale wcale się później nie kładzie. A jeśli przesuwamy wstawanie, trzeba przesunąć też zasypianie, bo nasz mózg już nie zaśnie o tej porze co wcześniej.

Pandemia mogła przynieść coś dobrego osobom, które mają wyraźnie opóźniony chronotyp: jeśli od paru miesięcy mogą wstawać o 8 zamiast o 6, to bardzo im to poprawiło funkcjonowanie. Przy czym ci ludzie wiedzą, że dla nich 24 to pora intensywnej pracy. Przyszedł do mnie pacjent. Ustaliliśmy pory snu na 3–9, ale rzadko mu się chciało spać w tych godzinach. Przesunęliśmy na 4–10 i jest zdrowy, śpi świetnie, nie ma depresji.

Pandemia mogła przynieść coś dobrego osobom, które mają wyraźnie opóźniony chronotyp. Dla nich godzina 24 to pora intensywnej pracy (Fot. Shutterstock.com)

Czemu nie wolno długo leżeć w łóżku i nie spać?

Mało kto to wie, ale mechanizm zasypiania jest warunkowy. To znaczy, że prowadząc nocą samochód, raczej nie zaśniemy – mózg wie, że musi wtedy czuwać. Jeśli ktoś kładzie się do łóżka, po czym zapala lampkę, czyta, ogląda telewizję albo myśli, mózg bardzo szybko się uczy, że łóżko służy do czuwania i rozmyślania, a nie do spania.

Jeszcze przed covidem zauważyłem, zwłaszcza u pacjentek, które miały długi, kilkunastoletni epizod bezsenności, że ich mózgi kompletnie nie umiały już spać w sypialni. Odczuwały senność, siedząc w fotelu i oglądając film, ale kiedy tylko szły do sypialni, sen odchodził. Bo mózg przywykł, że od wielu lat w łóżku się leży i czuwa.

Takie czekanie na sen potrafi wykończyć.

Trzeba się kłaść, gdy jest się śpiącym, wstawać zaraz po przebudzeniu i spędzać w łóżku tylko tyle czasu, ile realnie trwa mój sen. Jeśli śpię pięć godzin, to leżę pięć, nie osiem–dziewięć. Najlepsze na kłopoty z zasypianiem jest późniejsze chodzenie spać, na wcześniejsze wybudzanie – szybsze wstawanie. Do spania nie wolno się zmuszać.

Trzeba też wyraźnie rozdzielić spanie i czuwanie: śpię w sypialni, a w dzień do niej nawet nie wchodzę.

Jeśli ktoś kładzie się do łóżka, po czym zapala lampkę, czyta, ogląda telewizję albo myśli, mózg bardzo szybko się uczy, że łóżko służy do czuwania i rozmyślania, a nie do spania (Fot. Shutterstock.com)

A jeśli ktoś mieszka w kawalerce? Pracuje zdalnie z sypialni?

Takim pacjentom mówię: zmieniaj scenerię z dziennej na nocną. Rozłożona wersalka, pościel, piżama – to sceneria nocna. Złożona wersalka, bez pościeli, ubranie – dzienna. Wejście do łóżka i zgaszenie światła ma być dla mózgu sygnałem do zaśnięcia.

Znam osoby, które tak się boją, że nie zasną i rano będą do niczego, że kładą się wcześniej, potem nie śpią i się nakręcają.

To drugi czynnik bezsenności – poznawczy. Lęk przed bezsennością potrafi być potworny. A dowiedziono, że jeśli człowiek będzie wieczorem rozmyślał o spaniu, to nie zaśnie! Więc podstawowym elementem poznawczym terapii snu jest uczyć pacjenta, żeby wieczorami myślał o wszystkim, tylko nie o śnie. Ale nie w łóżku. Jak ktoś nie śpi, to już lepiej, żeby o pierwszej w nocy prasował albo rozwiązywał krzyżówki w kuchni, niż leżał i czekał.

Człowiek wstaje po nieprzespanej nocy wściekły nie dlatego, że spał krócej, tylko dlatego, że trzy godziny przeleżał, patrząc w sufit. Jeśli ktoś położy się do łóżka i nie zaśnie w ciągu 10–15 minut, to potem jego poziom pobudzenia i irytacji rośnie.

Kilka lat temu zapytaliśmy Polaków: czy pan śpi tyle, ile by pan chciał? Jedna czwarta przyznała, że śpi mniej niż kiedyś. To nie są osoby z bezsennością.

Człowiek wstaje po nieprzespanej nocy wściekły nie dlatego, że spał krócej, tylko dlatego, że trzy godziny przeleżał, patrząc w sufit. Jeśli ktoś położy się do łóżka i nie zaśnie w ciągu 10-15 minut, to potem jego poziom pobudzenia i irytacji rośnie (Fot. Shutterstock.com)

A z czym?

Z deprywacją snu. Nie mają na spanie czasu, bo pracują, balują. Właśnie oduczają się spać. Jak się oduczą, deprywacja snu przejdzie w bezsenność. Skończą projekt, ale już nie zasną. Do tych ludzi skierowana jest informacja: zadbaj o swój sen.

Ludziom z bezsennością mówi pan doktor co innego?

Ich wyganiam z łóżka. Bezsenność można zmierzyć ateńską skalą bezsenności (Athens Insomnia Scale, AIS), w której odpowiada się na osiem prostych pytań, między innymi o to, jak szybko zasypiamy. Im człowiek gorzej sypia, tym więcej czasu leży w łóżku bez snu. Powinno być dokładnie odwrotnie: im gorzej śpię, tym mniej czasu spędzam w sypialni.

Po czym poznać, że to już bezsenność, a nie przejściowe kłopoty ze snem?

Zgłaszamy się do lekarza, gdy sen przestał być przyjemną czynnością, myśl o nim budzi napięcie i lęk. Dziś granicą bezsenności przewlekłej jest 12 tygodni. Wcześniej mówimy o bezsenności krótkotrwałej, która prawie zawsze jest reakcją na coś, na przykład złe zachowania okołosenne pacjenta. Ale to płynne. Mam pacjentów, którzy mówią, że „w ogóle nie sypiają od trzech–czterech tygodni i już się do niczego nie nadają”, i pacjenta, młodego chłopaka, który nie spał dobrze od pięciu lat i jakoś sobie radzi.

Udowodniono, że pacjenci, którzy źle śpią, mają zmienione poczucie czasu. Po czterech godzinach snu człowiek z bezsennością powie, że spał dwie godziny, a ten, kto nie ma ze snem problemów, że pięć. Choć obaj spali tyle samo. Bezsenność to brak satysfakcji ze snu po przebudzeniu.

„Wcale nie spałem od trzech tygodni” – czy to w ogóle możliwe?

Jeśli ktoś normalnie ze mną rozmawia, to znaczy, że jednak spał.

Minimum biologicznym, żeby normalnie funkcjonować, są trzy cykle: sen płytki, głęboki, REM. By przespać głęboko dwie godziny, wystarczy spać cztery i pół godziny w sumie, ale niektórym wystarcza nawet 90 minut. Przykładem są rybacy na morzu, którzy muszą manipulować snem.

Minimum biologicznym, żeby normalnie funkcjonować, są trzy cykle: sen płytki, głęboki, REM. By przespać głęboko dwie godziny, wystarczy spać cztery i pół godziny w sumie, ale niektórym wystarcza nawet 90 minut (Fot. Shutterstock.com)

Kiedyś rewolucyjność terapii bezsenności upatrywano w tym, że wiemy, co to jest sen, więc możemy go odtworzyć lekami. Dziś patrzy się na to inaczej.

Jak?

Największe odkrycie jest takie: nasz mózg będzie spał tyle, ile będzie chciał. Na pierwszych zajęciach terapii bezsenności uczymy pacjentów, że człowiek nie ma kontroli nad swoim snem. Może dlatego ta bezsenność jest tak upierdliwa. I tak często dotyka perfekcjonistów, którzy chcą kontrolować wszystko.

No to skoro „mózg śpi tyle, ile chce”, to co my właściwie możemy zrobić?

Rozpoznać potrzeby swojego mózgu i się do nich dostosować. Poza tym poznać swój zegar biologiczny i się do niego dopasować. Ile nasz mózg chce spać? W jakich godzinach? To musimy wiedzieć i z tym przestać walczyć. Jedna trzecia ludzi z bezsennością sypia źle, bo żyje niezgodnie ze swoim zegarem.

Czy martwić się kilkukrotnym nocnym wybudzaniem?

Jeśli się wysypiamy, to nie. Przypominam, że sen składa się z powtarzalnych półtoragodzinnych cykli i po każdym następuje wybudzenie. Jeśli mam obok chrapiącego partnera albo muszę pójść do toalety, wybudzę się do pełnej świadomości. Ale jeśli spokojnie zrobię siusiu albo przekręcę się na drugi bok, to bez problemu wejdę w kolejny cykl snu. Przerwy nie są objawem bezsenności, lecz prawidłowej architektury snu.

A jeśli wybudzę się w nocy i nie udaje mi się zasnąć?

To trzeba iść do pokoju dziennego coś porobić. Jeżeli to się powtarza, być może potrzebuję mniej snu. Trzeba usunąć z sypialni telewizor, zegary i inne koncentratory uwagi, bo jak obudzę się w nocy, spojrzę na zegarek, a tam druga, to rano będę mieć wrażenie, że wcale nie spałem. A jeśli nie spojrzę, to może nawet nie będę pamiętać, że w ogóle się obudziłem.

Ile nasz mózg chce spać? W jakich godzinach? To musimy wiedzieć i z tym przestać walczyć. Jedna trzecia ludzi z bezsennością sypia źle, bo żyje niezgodnie ze swoim zegarem (Fot. Shutterstock.com)

Czy można wspomagać się melatoniną?

Melatonina to naturalny hormon produkowany przez szyszynkę, który służy do regulacji rytmu dobowego. Pomaga osobom, u których zaburzenia snu wynikają z zaburzeń rytmu dobowego. W pandemii rytm się rozregulował w zasadzie wszystkim, więc jeśli na nowo chcemy nauczyć się spać o stałych godzinach, można wziąć melatoninę.

Jeśli mamy bezsenność innego rodzaju niż rozregulowanie rytmu dobowego, to melatonina sama w sobie nie ma żadnego działania nasennego.

Dr Michał Skalski. Psychiatra. Jeden z największych autorytetów w dziedzinie medycyny snu w Polsce (Fot. archiwum prywatne) , Jak wynika z wielu badań, przynajmniej w początkowej fazie pandemii ludzie na całym świecie śnili masowo koszmary o koronawirusie (Fot. Shutterstock.com)

A popularne ostatnio olejki CBD? Wiele osób twierdzi, że dzięki nim śpi świetnie.

Olejek CBD ma spore właściwości uzależniające. Jak mam podwyższony poziom lęku, to i lampka alkoholu mi pomoże, ale czy będziemy leczyli lęk alkoholem?

Uważam, że leków na spanie, nawet ziołowych, nie powinno się brać, bo to tworzy schemat tabletka–sen–tabletka–sen. Czasem można się nimi wesprzeć, ale na pewno nie regularnie. Pacjentom wbijam do głów, że lepiej spać dwie–trzy godziny fizjologicznie niż pięć–sześć po lekach, bo sen farmakologiczny zawsze jest gorszy. To jest zresztą największy problem, jeśli chodzi o pacjentów z bezsennością.

Uzależnienie?

Tak. Bezsenność jest wyleczalna w stu procentach, wystarczą dwa do czterech tygodni. Ale co trzeci–czwarty pacjent przychodzi do mnie głęboko uzależniony od leków benzodiazepinowych i tu wyleczalność wynosi już tylko 50–70 procent. Leki się zmieniają i te kolejne mają być już bezpieczne, ale po 20 latach okazuje się, że nie były. Więc ja mam duże wątpliwości co do leków na spanie.

A co pan sądzi o aplikacjach mierzących sen? Mam taką w zegarku, śpię raczej dobrze, a mój najczęstszy wynik snu to „przyzwoity”.

Aplikacje nie powinny wydawać oceny. Być może „przyzwoity” to jest pani norma i wcale nie musi być „doskonale”. Ja, wieloletni badacz snu, sypiam po trzy–cztery godziny na dobę i jestem superwyspany i zadowolony.

Ile?!

Jeśli ktoś za bardzo skupia się na śnie, to śpi gorzej. W terapii zaburzeń snu dążymy do tego, żeby pacjent w ogóle zapomniał o kontrolowaniu spania. Śpijmy tyle, ile potrzebujemy i nie więcej. A jeśli sypiam dobrze, budzę się zadowolony, to w ogóle nie powinienem się nad tym zastanawiać. Życie jest wystarczająco krótkie i ciekawe.

Dr Michał Skalski. Psychiatra. Jeden z największych autorytetów w dziedzinie medycyny snu w Polsce. Organizator i wieloletni kierownik Poradni Leczenia Zaburzeń Snu Szpitala Nowowiejskiego w Warszawie. Pracownik naukowo-dydaktyczny w Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Autor ponad stu publikacji oraz licznych wystąpień naukowych z zakresu medycyny snu, psychiatrii i neurofizjologii. Członek wielu stowarzyszeń, między innymi Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem. Pracuje między innymi w Klinice PsychoMedic.pl.

Paulina Dudek. Dziennikarka, redaktorka, twórczyni cyklu mikroreportaży wideo "Zwykli Niezwykli". Nagrodzona Grand Video Awards, nominowana do Grand Press.