Do Polski z powodu inwazji Rosji na Ukrainę uciekło już ponad 700 tys. dzieci i młodzieży. Ci, którzy przyjechali w ostatnich tygodniach, potworności wojny doświadczyli osobiście. Czy korzystając z dotychczasowych badań nad leczeniem traum wojennych, możemy powiedzieć, jaki odsetek tych dzieci będzie potrzebował specjalistycznej pomocy?
Z badań wynika, że jedna trzecia małoletnich – niektóre prace mówią nawet o połowie – którzy uciekli z obszarów objętych wojną albo katastrofą naturalną, jest w stanie poradzić sobie z tym doświadczeniem samodzielnie. Mimo początkowego stresu, szoku i zagubienia ich system psychiczny okazuje się na tyle odporny, by wpisać traumatyczne przeżycia we własną biografię.
Około 10 proc. dzieci doświadcza tzw. reakcji opóźnionej. Przez jakiś czas po ucieczce w bezpieczne miejsce są opanowane, zorganizowane, wspierają swoje matki i sprawiają wrażenie nad wyraz silnych i dojrzałych jak na swój wiek. Ale po kilku miesiącach, a nawet roku od ucieczki pojawiają się u nich symptomy takie jak nadpobudliwość, ataki paniki, nocne moczenie się, zachowania agresywne – to oznaki, że ich system psychiczny, zamiast poradzić sobie z traumą, odroczył skutki jej oddziaływania. Takie dzieci wymagają konsultacji ze specjalistą.
Wreszcie około jedna czwarta dzieci od samego początku przejawia symptomy ostrej reakcji na doświadczenie traumy. Jeśli tym dzieciom zapewni się odpowiednie warunki, objawy mogą po kilku miesiącach zniknąć, ale mogą też przeobrazić się w stan chroniczny. W tym ostatnim przypadku trzeba pójść do psychiatry i rozpocząć terapię, bo najpewniej mamy do czynienia z PTSD. Możemy wyróżnić więc cztery podstawowe typy reakcji na doświadczenie traumy wojennej: model odporności, opóźnionej reakcji, stopniowe zdrowienie i typ chroniczny.
Wspomniał pan o konieczności "zapewnienia odpowiednich warunków". Co może pomóc dzieciom i młodzieży w procesie zdrowienia?
W ciągu pierwszych miesięcy po ucieczce najważniejsze jest zapewnienie nie tylko fizycznego, ale także psychicznego bezpieczeństwa. W tym ostatnim aspekcie pierwszoplanową rolę odgrywają matki, babcie i inne osoby, z którymi dzieci uciekły. Nawet najmłodsi potrzebują, by im wytłumaczyć, czego doświadczają. Oczywiście te narracje powinny być tworzone odpowiednio do wieku. Wiele dzieci i nastolatków, mimo że są już bezpieczne, martwi się o ojców, braci i innych bliskich, którzy zostali w Ukrainie. W miarę możliwości trzeba umożliwić im stały kontakt z nimi. Ciągłość relacji jest dla poczucia bezpieczeństwa bardzo ważna.
Dorośli uchodźcy dużo czasu spędzają na czytaniu w swoim telefonie wiadomości i oglądaniu relacji z wojny. To zrozumiałe, ale pamiętajmy, że ich dzieci są obok, obserwują reakcje takie jak płacz, słyszą komentarze, "jakie to straszne". Jeśli zostaną z takim fragmentarycznym komunikatem same, to trudno będzie im poczuć się bezpiecznie. Dorośli powinni im wytłumaczyć, co jest takie straszne, jakie to ma znaczenie dla tych, którzy zostali tam, i dla nas tu. Dla dobrostanu dzieci ważne jest budowanie perspektywy – ramy czasowej pozwalającej spojrzeć w przyszłość. One często same o to zabiegają, bo zamiast wracać do tego, co się stało, wolą zapytać: co będziemy robić jutro? co zjemy na obiad? czy pójdę do szkoły? Taką ramę można też budować w oparciu o porządek dnia, w którym istnieją stałe, powtarzalne elementy, które dają poczucie bezpieczeństwa.
Na pewno nie warto dzieci okłamywać, zaprzeczać wojnie i naszym niepokojom. One i tak te emocje współodczuwają, nie powinny być z nimi same. Rozmawianie o uczuciach, które przeżywamy, też pomaga.
Co możemy zrobić my, pomagający w konfrontacji z traumą?
Dać przestrzeń, zarówno fizyczną, jak i psychiczną, do przeżywania emocji, ale też do prywatności. Nie zalewajmy gości pytaniami, jak się czują, czy już jest im lepiej albo co widzieli na wojnie. Kiedy poczują się bezpieczni i będą gotowi, sami zaczną mówić.
Dla dzieci namiastką normalności jest powrót do rytuałów codzienności, które oswajają z nową sytuacją i pozwalają zmniejszyć lęk. Na przykład jeśli przed wojną mama usypiała dziecko, śpiewając mu kołysankę, to dobrze, by i u nas miała do tego warunki. Ważne też, by dzieci wiedziały, jak wiele osób je wspiera, stara się im pomóc, rozumie ich sytuację, współczuje im i w razie potrzeby stanie w ich obronie. Takie poczucie wszechogarniającego wsparcia otwiera dzieci na mówienie o przeżyciach i ich odreagowanie. To odróżnia pracę nad traumą wojny czy traumą katastrofy naturalnej od leczenia traum związanych z przemocą w rodzinie czy nadużyciami seksualnymi ze strony bliskich. Tego rodzaju doświadczenia są naznaczone wstydem, okryte tajemnicą, poczuciem inności i izolacji społecznej. W tym sensie – choć nie chciałbym dokonywać klasyfikacji, bo każda sytuacja jest inna, a elementem traumy wojennej może być też przemoc seksualna – podczas terapii dziecka doświadczonego traumą wojny terapeucie łatwiej jest dotrzeć do tych najbardziej bolesnych, ale jednocześnie kluczowych dla procesu zdrowienia wspomnień.
My nadal jesteśmy w dość wczesnej fazie obcowania z dziećmi zmuszonymi do ucieczki ze strefy wojny, dlatego zamiast po raz enty pytać o to, jak się czują, dajmy im blok do rysowania i kredki. One, nawet jeśli chcą, nie mają narzędzi komunikacyjnych, by opowiedzieć o tym, co przeszły, znacznie łatwiej przyjdzie im wyrazić uczucia, takie jak niepokój czy smutek, w rysunku. Nastolatkom podarujmy pamiętnik – codzienne notatki same w sobie działają terapeutycznie, ale też mogą pomóc w późniejszej terapii, jeśli taka byłaby konieczna. Będą też ważnym elementem integrującym doświadczenia, gdy rodzina znów będzie razem i gdy zdecyduje się na powrót do domu.
Co istotne, doświadczenie traumy wiąże się z poczuciem bezradności, bo przecież nie zatrzymamy bomb własnymi ciałami, dlatego ważne, byśmy zwrócili dzieciom poczucie sprawczości. Choćby opowiadając o wolontariuszach, których są tysiące i którzy nawet roznosząc kanapki na dworcach, mają faktyczny wpływ na rzeczywistość.
To, czy dziecko zapamięta zdarzenie jako traumatyczne, nie zależy od poziomu faktycznego zagrożenia, ale od subiektywnej interpretacji tego, co się dzieje – czytamy w artykule przygotowanym przez Europejskie Towarzystwo Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, którego jest pan członkiem. Jak to rozumieć?
Ta prawidłowość dotyczy szczególnie młodszych dzieci, które rzeczywistość odbierają, filtrując ją przez emocje dorosłych, szczególnie tych najbliższych. Dziecko może zapamiętać ucieczkę samochodem przez strefę działań wojennych jako bezpieczną, jeśli jego mama będzie sprawiała wrażenie silnej i opanowanej. Z kolei jeśli opiekun, będąc już w bezpiecznym miejscu, w Polsce czy Niemczech, cały czas zajmuje się sprawdzaniem wiadomości stamtąd, jest nimi przerażony i wobec nich bezradny, to dziecko – mimo że obiektywnie nic mu nie zagraża – będzie czuło ciągły lęk i napięcie.
Nie chodzi o to, by udawać, że wojny nie ma, że ona już nas nie dotyczy, bo uciekliśmy. Chodzi raczej o to, by powiedzieć prawdę: nie wiem, co dzieje się z twoim ojcem, nie możemy mieć na to wpływu, ale tata na pewno cieszy się, że jesteśmy bezpieczni, i chciałby, żeby tutaj żyło nam się jak najlepiej, na tym musimy się teraz skupić.
Kiedy można uznać, że dziecko przejawia symptomy nieradzenia sobie z traumą?
Małe dzieci nie potrafią mówić o swoim cierpieniu, sygnałem, że cierpią, może być regresja widoczna w ich codziennym zachowaniu. Na przykład dziecko przedszkolne i wczesnoszkolne zaczyna się moczyć w nocy albo ma problemy z jedzeniem, staje się agresywne. Z pozoru jego zachowanie nie kojarzy się z reakcjami kogoś straumatyzowanego: w naszych wyobrażeniach taki ktoś jest depresyjny, wycofany i lękowy. Tymczasem wiele dzieci nie słucha rodziców, są pobudzone, kłótliwe, biją inne dzieci. Innymi słowy, robią wszystko to, czego nie lubimy, co nas drażni. Dlatego tak ważne jest, by osoby goszczące uchodźców, ale też nauczyciele przedszkolni i szkolni mieli świadomość, jakie jest podłoże takich zachowań. Regresja u maluchów jest normalną reakcją na tak trudne doświadczenia.
Teraz, w tej wczesnej fazie konfrontowania się z traumą, nie ma sensu wizyta u psychologa czy psychiatry, bo musielibyśmy zabrać na nią większość uchodźczych dzieci. Ani w Polsce, ani w Niemczech nie ma tylu specjalistów, by temu podołać. Nie ma też takiej potrzeby, wystarczy dać dziecku czas i pozwolić mu na przetrawienie emocji na swój sposób. Dopiero po kilku miesiącach będziemy mogli określić, u kogo objawy przerodziły się w trwalsze symptomy, a nawet w pełni rozwinięte PTSD. Te dzieci będą wymagały terapii.
Czy to dobry pomysł, by dzieci od razu trafiały do szkół? Czy to nie jest dla nich dodatkowy stres?
Szkoła porządkuje rytm dnia, jest zbiorem rytuałów i miejscem uspołecznienia, więc może pełnić kluczową funkcję stabilizowania dziecka. Wszystko jednak zależy od tego, jak jest zorganizowany proces adaptacji ukraińskich dzieci. W Niemczech w 2015 roku, gdy przyjęliśmy ponad milion uchodźców z Bliskiego Wschodu i Afryki, w szkołach funkcjonowały klasy przygotowawcze, w których dzieci uchodźcze intensywnie uczyły się niemieckiego, ale w zajęciach sportowych, plastycznych czy muzycznych uczestniczyły wraz z dziećmi niemieckimi. Na pewno wrzucanie niektórych ukraińskich dzieci do klasy pełnej polskich czy niemieckich dzieci może być dla nich stresujące. Ale też wiele zależy od nauczyciela, który jeśli dostrzeże symptomy traumy, na przykład pod postacią agresji, zareaguje we właściwy sposób.
To znaczy jaki?
Powinien wytłumaczyć polskim uczniom, że ich nowy kolega bądź koleżanka nie są agresywni per se, ale że jest to sposób na odreagowanie traumatycznych przeżyć. Dzieci mają silne poczucie sprawiedliwości, która streszcza się w regule "jak ja nie mogę, to on też nie". Trzeba więc poprosić je, by wyobraziły sobie, co one by czuły, gdyby musiały zostawić dom, szkołę, przyjaciół, tatę, psa i uciekać do zupełnie obcych ludzi. Ważne, by szkoła budowała klimat zrozumienia i empatii zamiast odrzucenia i piętnowania. Dlatego nauczycieli, opiekunów i rodziny przyjmujące uchodźców trzeba edukować w zakresie tego, co to jest trauma, jakie mogą być jej symptomy i jak na nie adekwatnie reagować. Po to też jest nasza rozmowa. Musimy działać na wielu poziomach. Naszym zadaniem jest stworzenie jak najlepszych warunków do tego, by dziecięcy aparat psychiczny w naturalny sposób się zregenerował.
Sytuacja ukraińskich dzieci jest inna od tej, w jakiej znalazły się dzieci syryjskie w 2015 roku.
To prawda. W 2015 roku uchodźcy przyjechali do nas w poszukiwaniu nowego życia. W tym sensie uczenie syryjskich dzieci niemieckiego było priorytetowe. Obecna sytuacja wydaje się mniej stabilna, bo duża część ukraińskich kobiet pobyt w Polsce traktuje jako czasowe rozwiązanie, a w przyszłości zamierza wrócić do Ukrainy. Nie można więc na siłę wpychać tych dzieci w polski czy niemiecki system edukacji. Być może w podgrupach należałoby umożliwić im naukę części przedmiotów w języku ukraińskim i rosyjskim. Potrzeba nam czasowych rozwiązań. Szkoły mogłyby zatrudnić ukraińskie nauczycielki.
W Warszawie pracę znajdzie 200 ukraińskich nauczycielek, na razie na trzy miesiące.
Tak samo szpitale i poradnie powinny zatrudniać ukraińskich psychiatrów i psychologów. Na moim oddziale psychiatrii dzieci i młodzieży w Ulm właśnie zatrudniliśmy psycholog z Ukrainy, która będzie pracowała z ukraińskimi dziećmi. Ta pani uciekła z Charkowa ze swoją 12-letnią córką. Pierwszą dziewczynką, z którą dziecko nawiązało kontakt w niemieckiej szkole, jest rosyjska uczennica. Połączył je język. Opowiadam tę anegdotę, bo ona jakoś przywraca nadzieję w tych mrocznych czasach.
Na czym polega leczenie traumy wojennej podczas terapii?
Pierwszym etapem terapii jest psychoedukacja, czyli po prostu rozmawianie o symptomach i tłumaczenie, jakie jest ich podłoże. Jeśli pacjent jest w wieku przedszkolnym, psychoedukujemy przede wszystkim jego rodziców. Ale dla dzieci w wieku szkolnym informacja, dlaczego reagują w ten, a nie inny sposób, jest bardzo ważna. Jeśli dziecko zaczyna się moczyć w nocy, czuje wstyd, samotność, zażenowanie, bardzo ważne, by podkreślić, że inne dzieci, które miały podobne doświadczenia, też reagują podobnie.
Podczas kolejnych spotkań terapeuta wspólnie z dzieckiem pracuje nad nawiązaniem relacji zaufania, wzmocnieniem poczucia bezpieczeństwa. W końcu razem muszą jeszcze raz odtworzyć najtrudniejsze wspomnienia. W terapii taki moment nazywamy ekspozycją. Chodzi w nim o to, by zapamiętane obrazy i dźwięki umieścić w ciągu narracyjnym, tak by zamiast silnych emocji i wywołanych przez nie reakcji cielesnych, jak przyspieszony oddech, pocenie się czy płacz, pojawiły się też słowa opisujące tamte zdarzenia. To kluczowy moment terapii, dlatego ważne, by pojawił się, gdy dziecko poczuje się w sytuacji terapeutycznej w pełni bezpieczne.
Do ekspozycji na traumę możemy doprowadzić różnymi metodami. W zwykłych okolicznościach, to znaczy gdy dziecko posługuje się tym samym językiem co terapeuta, pracujemy w terapii kognitywno-behawioralnej. W 2015 roku mieliśmy duży kłopot z tym, jak pomóc syryjskim dzieciom z traumą wojny. Zaczęliśmy więc szkolić naszych terapeutów w technice EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Przyznam, że na początku nie wiedziałem, co o tym myśleć: czy to jest wudu, czy faktyczna terapia, ale jej efekty okazały się obiecujące. Najważniejsze w EMDR jest to, że terapeuta nie musi znać języka, w jakim mówi pacjent.
Słucham?
Tak. Dziecko mówi i równocześnie obserwuje proste, jednostajne ruchy, jakie wykonuje terapeuta, który na przykład wodzi palcem od prawej do lewej. Dziecko mówi i koncentruje się na ruchu, co pozwala mu oderwać opisywane zdarzenia od towarzyszących im emocji. Terapeuta nie wie, o czym mówi dziecko, ale obserwuje ruchy jego gałek i z tego ruchu wyczytuje, o jak trudnych doświadczeniach opowiada dziecko. Nie przestaje wykonywać ruchu. Wiem, że to brzmi dziwnie, ale po kilku latach pracy w tej terapii mogę powiedzieć, że ona działa.
Jak to możliwe?
Ostatecznie w terapii traumy chodzi o to, by pacjent nauczył się kontrolować emocje. Metody, by to osiągnąć, mogą być różne. W terapii kognitywno-behawioralnej praca odbywa się na podstawie historii, którą opowiada nam dziecko. Jej celem jest zintegrowanie traumatycznych doświadczeń z innymi zdarzeniami z życia, wpisanie ich w ciąg autobiograficzny. W EMDR chodzi o oddzielenie historii od zalewających ją emocji. I w jednym, i w drugim przypadku dzieci odzyskują kontrolę nad swoją historią.
A co, jeśli traumy nie będzie się leczyć?
Gdy dziecko doświadcza niekontrolowanych flashbacków – to znaczy gdy dźwięk, zapach, miejsce, ton czyjegoś głosu, przypominają mu traumatyczne zdarzenia i wywołują skrajnie silne emocje – zaczyna czuć, że jest inne, że nikt nie jest w stanie zrozumieć jego cierpienia. A to z kolei pogłębia społeczne odosobnienie, depresję, a nawet skutkuje myślami samobójczymi.
Jeśli wierzyć badaniom, to terapii będzie wymagało co najmniej 10 proc. dzieci z tych 700 tys., które są w Polsce. W kraju, gdzie jest około 500 psychiatrów dziecięcych.
W Niemczech też nie ma tylu specjalistów, by poradzić sobie z tak dużą liczbą pacjentów. Dlatego potrzeba nam opieki wielopoziomowej – o niej w gruncie rzeczy jest ten wywiad – czyli zaczynamy od domów goszczących uchodźców, przez szkoły, świetlice, grupy wsparcia, poradnie i szpitale. Na każdym z tych poziomów ludzie muszą mieć podstawową wiedzę o wojennej traumie, możliwych symptomach i sposobach reagowania. Skupmy się na rzeczywistych potrzebach dzieci: poczuciu bezpieczeństwa, zapewnieniu kontaktów z rówieśnikami, zorganizowaniu rytmu codzienności.
Tak, nie każdy trafi do specjalisty. Podobną sytuację mieliśmy w 2015 roku i wtedy uznaliśmy, że na przykład nastolatki nie muszą koniecznie mieć terapii indywidualnej, mogą uczestniczyć w terapiach grupowych. Organizowaliśmy spotkania w ośrodkach dla cudzoziemców. Prowadzili je pedagodzy, których pracę nadzorowali psycholodzy. Każdy uczestnik miał coś w rodzaju pamiętnika – nazwaliśmy go "Moją drogą" – w którym zapisywał swoją historię: doświadczenia wojny, ale i traumę ucieczki – ta dla wielu nastolatków była naznaczona przemocą, eksploatacją i wykorzystaniem seksualnym. Potem podczas spotkań każdy miał szansę podzielić się swoją historią, ale też zobaczyć, jak wiele osób ma podobne doświadczenia. Te grupy świetnie się sprawdziły i pomogły wielu nastolatkom.
Sytuacja jest wyjątkowa i musimy trzeźwo ocenić zasoby, jakimi dysponujemy, a potem szukać kreatywnych rozwiązań, które mogą wypełnić niedobory. Przede wszystkim trzeba włączyć w proces terapeutyczny jak najwięcej osób na co dzień mających kontakt z uchodźcami.
Prof. Jörg Fegert. Kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Szpitalu Uniwersyteckim w Ulm. Kierownik zespołu zajmującego się strategiami ochrony zdrowia psychicznego przy Europejskim Towarzystwie Psychiatrii Dzieci i Młodzieży. Specjalizuje się w leczeniu traum związanych z przemocą seksualną dzieci i młodzieży. Jego praca badawcza koncentruje się również na zjawisku radykalizacji wśród młodzieży, a także na tym, jak interaktywne platformy edukacyjne mogą pomóc profesjonalistom w ujawnianiu nadużyć wobec dzieci, na ich ochronie i ostrzeganiu przed zagrożeniem.
Magda Roszkowska. Dziennikarka i redaktorka. Zdobywczyni nagrody Grand Prix Festiwalu Wrażliwego w 2019 r. Jej teksty ukazują się też w Dużym Formacie Gazety Wyborczej.
