Pierwszego dnia po wprowadzeniu rozporządzenia, że w godzinach 10-12 zakupy mogą robić tylko seniorzy, wyszedłem na papierosa. Przed blokiem mam sklep, była jedenasta, w kolejce, która stała rzecz jasna na zewnątrz, byli sami seniorzy. Wrażenie na mnie zrobiło to, że oni stanowią tak wyraźnie wyizolowaną grupę.*
Tak, seniorzy są dziś społecznie oddzieleni. Choć może lepiej powiedzieć: bardziej widoczni. Co daje nam poczucie usprawiedliwienia.
Że?
Że teraz nie musimy czuć aż tak wielkich wyrzutów sumienia jak do tej pory, kiedy się nimi tak mało zajmowaliśmy.
O tym akurat nie pomyślałem. Raczej przyszły mi do głowy nowe wytyczne belgijskiego stowarzyszenia gerontologii i geriatrii dla ośrodków opieki dla osób starszych. Zaleca się w nich, aby opiekunowie nie wysyłali do szpitali osób z podejrzeniem zakażenia, jeżeli są przekonani, że nie przeżyją leczenia i choroby. Jednym słowem: jeżeli jesteś seniorem, strzeż się, bo jeśli zachorujesz, raczej ci nie pomożemy.
Przeczytałem te zalecenia i mam wrażenie, że podstawową ich wymową jest troska o osoby starsze.
Troska?
Zacznijmy od tego, że przed podjęciem decyzji lekarz powinien ocenić stan kliniczny pacjenta. Jakie są jego rokowania. Belgijskie zalecenie oznacza, że jeżeli rokowanie pacjenta jest złe, to nie należy przewozić go do szpitala tylko po to, by mu zapewnić opiekę paliatywną. Autorzy wytycznych mówią, że lepiej go wtedy zostawić w domu opieki, w którym był do tej pory, ponieważ tam są wystarczająco dobre warunki, żeby zapewnić mu opiekę paliatywną na ostatnim etapie jego życia.
Czyli argumentacja, przynajmniej jeśli chodzi o jej intencje, zakłada dążenie do minimalizowania ponoszonych przez pacjenta ciężarów i zagrożeń - na przykład związanych z transportem - wtedy gdy jego sytuacja z punktu widzenia wiedzy medycznej jest zła i się nie poprawi. Kryteria wiekowe mają tu charakter jedynie orientacyjny.
To znaczy?
Po pierwsze, zalecenie wydali gerontolodzy i geriatrzy, jest więc zrozumiałe, że mówią o opiece nad osobami w podeszłym wieku. Po drugie, jak widzimy, większość najcięższych przypadków i zgonów z powodu koronawirusa występuje u osób po 65. roku życia. Jeżeli chodzi o osoby młodsze, to większość z nich miała choroby współistniejące. Tyle że część przed złapaniem wirusa o tym nie wiedziała. Istotne są więc choroby współistniejące. A im jesteśmy starsi, tym większa szansa, że mamy więcej chorób. I to jest właśnie ta nieszczęśliwa korelacja: wieku z częstością występowania chorób, których obecność zwiększa prawdopodobieństwo ciężkich powikłań lub śmierci z powodu tego wirusa.
Wracając więc do belgijskich wytycznych - choć proszę pamiętać, że do wieku odnoszą się też opracowania hiszpańskie, włoskie, szwajcarskie, niemieckie - wiek za każdym razem to tylko jeden z czynników diagnostycznych, które lekarze mają brać pod uwagę podczas oceny szans poprawy stanu pacjenta przy tych metodach leczniczych, które w danej chwili i miejscu są dostępne.
Rozumiem, że za każdym razem powinien się pojawić lekarz, który niezależnie od wieku pacjenta oceni jego stan i na tej podstawie podejmie decyzję?
Oczywiście, bo to nie są wytyczne dla urzędników, tylko dla lekarzy, którzy w każdym przypadku muszą odnieść zalecenia do konkretnego chorego i zdecydować, co robić. Co więcej, istnienie takich wytycznych jest niezwykle ważne w sytuacjach - a teraz tak właśnie się dzieje w wielu miejscach na świecie - kiedy jest bardzo dużo ciężko chorych, a możliwości zaspokojenia ich potrzeb są niewystarczające. I te decyzje muszą być w miarę szybkie, żeby zapewnić opiekę możliwie największej liczbie z nich.
No dobra, ale w jakim sensie wiek w ogóle jest jednym z kryteriów?
Jeśli już, to jako kryterium pomocnicze, które ułatwia rozpoznanie. Ono po prostu mówi: patrz w tę stronę. O to pytaj, bo tu jest większe ryzyko, że można coś przeoczyć lub występuje poważne zagrożenie.
I w związku z tym separuj tego kogoś od możliwości pomocy?
No nie. Najpierw jest etap diagnostyki. Lekarz musi ustalić, z jakim problemem ma do czynienia u tej konkretnej osoby, która oczekuje pomocy. Bo lekarze nie leczą ogółu ani abstraktów, tylko konkretnych ludzi. Tak więc lekarz sprawdza, jaki jest stan tego człowieka, i dopiero po tej ocenie podejmuje decyzję o sposobie leczenia, w zależności od tego, jakimi dysponuje środkami. Warto też pamiętać, że aby zmniejszyć ryzyko błędu, zaleca się podejmowanie decyzji w konsultacji z innymi lekarzami, a nie w pojedynkę.
No i są różne możliwe wyniki tej oceny. Na przykład pacjent co prawda jest wiekowy, ale jest w świetnej kondycji ogólnej i wobec tego są duże szanse na to, że uda się go wyciągnąć z choroby. I wtedy lekarz mówi: "Wieziemy go do szpitala, podłączamy pod respirator". Ale może być też tak, że 35-letni pacjent jest w bardzo złym stanie ogólnym i wówczas nawet najlepsze środki, jakie zna medycyna, niewiele mogą mu pomóc.
Jasne, ale skoro Belgowie dopiero teraz wprowadzili te wytyczne, to znaczy, że do tej pory tak wobec osób starszych nie procedowali. Czyli normalne było to, że jak ktoś zachorował i miał 90 lat, to nikt nie patrzył na wiek, tylko wieziono go do szpitala i tam się nim zajmowano.
Mniej więcej. Tylko trzeba zwrócić uwagę na pewną subtelność. W codzienności leczniczej lekarz ma pewną pulę dostępnych mu środków, które może wykorzystać w leczeniu konkretnego pacjenta. To jest sytuacja komfortowa w porównaniu z tym, co działo się na przykład we Włoszech, w Hiszpanii czy w Nowym Jorku. Ponieważ zazwyczaj nie ma równocześnie tak wielu innych pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść leczniczą z tego samego łóżka, z tego samego respiratora. Natomiast w sytuacji wielkiego deficytu środków lekarz, nim zaordynuje leczenie, ma jeszcze jedną decyzję do podjęcia: któremu z pacjentów pomóc najpierw.
W szczególności musi zdecydować, któremu pacjentowi w związku z tym, co się dzieje, w ogóle nie pomożemy.
Niestety, czasem tak. W zwykłej sytuacji lekarz stara się maksymalizować korzyści dla pojedynczego pacjenta. A w obecnej, dużych dysproporcji między potrzebami a możliwościami, może być zmuszony maksymalizować korzyści dla zbiorowości.
No właśnie. I w związku z tym, jak mamy dwa zgłoszenia, od 30-latka, i 90-latka, i tylko jedną karetkę, to ona najpierw pojedzie do 30-latka. I nim zaczniemy go badać pod kątem jakichś chorób współistniejących, po prostu przywiezie go do szpitala.
Pamiętajmy, że to belgijskie zalecenie, o którym mówimy, dotyczy postępowania z mieszkańcami domów opieki dla osób starszych. A w takim miejscu pracuje lekarz. I to on stara się ocenić, co dla tego konkretnego pacjenta będzie najlepsze. Czy wieźć go do szpitala, gdzie niewiele skorzysta, a wręcz może stracić na przykład z powodu uciążliwości związanych z transportem? Czy zostawić w domu opieki, gdzie można mu zapewnić maksymalnie dobrą opiekę paliatywną? A kiedy to dotyczy przypadków domowych, to niezależnie od wieku musi przyjechać zespół i przeprowadzić ocenę stanu tej osoby.
Oczywiście wstępnej oceny dokonuje się już wtedy, gdy ktoś dzwoni po pomoc. Pada wówczas pytanie o wiek osoby, która się źle poczuła. Padają też pytania o wiele innych rzeczy, na podstawie których można będzie ocenić stopień zagrożenia, czyli pilność interwencji. Nie jest więc tak, że do kogoś pomoc nie przyjedzie dlatego, że ma 80 lat. I jeśli będzie potrzeba oraz możliwości, to do szpitala zabierze się zarówno 30-latka, jak i 80-latka. A w szpitalu obaj zostaną poddani dalszej diagnostyce.
A jeżeli w tym szpitalu jest już tylko jedno łóżko wolne? Jeden respirator? A potrzebujących, utrudnijmy sytuację, 30. Wtedy, jak rozumiem, to kryterium wieku zaczyna mieć większe znaczenie. Również w tym sensie, że jeżeli ktoś jest starszy, to raczej słabszy, w ogóle już się nażył.
Tak się tego nie robi. Albo inaczej: tak nie powinno się tego robić. Bo my cały czas rozmawiamy o tym, jak powinno być, a nie jak jest w praktyce.
O praktyce porozmawiamy za chwilę.
Nie porozmawiamy, bo jej nie znamy. W każdym razie nie znamy jej wystarczająco dobrze poza samymi lekarzami, którzy podejmują te decyzje. A jeżeli są wśród nich tacy, którzy postępują niezgodnie ze standardami etycznymi, to z wiadomych powodów nie będą się tym chwalić.
Zawsze istnieje rozbieżność między tym, co jest, a tym, co być powinno. Pytanie, jak ta rozbieżność jest duża i jaką jej wielkość wolno nam tolerować. Oczywiście dziś w wyniku podejmowanych decyzji może wystąpić korelacja, że częściej uzyskają pomoc młodsi niż starsi. Ale powodem tej korelacji nie jest intencja - cały czas mówimy o tym, jak być powinno - lekarza, który myśli: lepiej ratować młodych niż starych. Tylko to, że starsi częściej niż młodsi będą w gorszym stanie.
Ale jak pojawia się takie zalecenie jak to belgijskie, a jednocześnie ci lekarze, którzy pracują w domach seniora, wiedzą, jaka jest sytuacja w szpitalach - że brakuje tam wszystkiego, w szczególności respiratorów - to czy oni niejako automatycznie nie zaczną zawężać tej bramki, przez którą ekspediują chorych podopiecznych? W normalnych warunkach większa liczba z nich jednak trafiłaby do szpitala?
Tak może się dziać. Tylko pamiętajmy, że czym innym jest wiedzieć, że coś się dzieje, a czym innym przypuszczać, że to coś może się zdarzyć.
Ludzie mogą robić rzeczy, których nie wolno im robić. Ale najczęściej wierzymy, że ich nie zrobią. I słusznie. Proszę zauważyć, że między innymi na tym polega powierzanie się opiece lekarskiej. Ufamy, że lekarz postara się jak najlepiej. Że w znakomitej większości lekarze będą postępować jak należy. Zastanówmy się zresztą, dlaczego lekarz miałby rozmyślnie podejmować stronnicze decyzje, uprzywilejowując na przykład młodszych. Chyba że ma dyskryminujące poglądy. Ale wtedy dyskryminuje nie dlatego, że jest lekarzem, tylko dlatego, że ma takie a nie inne poglądy.
Tu jest jeszcze jedna ważna rzecz - lekarze pracujący w domach opieki, o których mówi to belgijskie zalecenie, zajmują się w nich wyłącznie osobami starszymi. Tak więc nie stają przed wyborem: młodzi czy starzy, tylko przed decyzją dotyczącą ludzi w podobnym wieku i w różnym stanie zdrowia.
Ale na tym późniejszym etapie, już w szpitalach, ten dylemat może się pojawić. I im ostrzejsza będzie sytuacja, im mniej łóżek, a więcej potrzebujących, tym większe znaczenie może mieć wiek pacjenta. W tym sensie, że: "O, tu mamy młodą kobietę, która ma jeszcze tyle przed sobą, ma małe dzieci", i tak dalej. A w związku z tym jeżeli jej pomożemy, jakby więcej życia jej uratujemy, będzie z tego większa korzyść społeczna.
Ale takich rachub nie przeprowadza się w celu oceny czyjejś przydatności społecznej, lecz w ocenie efektywności kosztowej świadczeń zdrowotnych, na przykład w kontekście ich refundacji - tak zwane lata życia, skorygowane o ich jakość, czyli QALY - quality-adjusted life years. Ale zostawmy QALY, skupmy się na czymś prostszym, na przykład na zastosowaniu defibrylatora, który ratuje życie komuś z zatrzymaniem serca. Jeżeli ta osoba ma 27 lat, to statystycznie uratujemy jej więcej lat życia niż komuś, kto ma 57 lat. A jeszcze więcej niż komuś, kto ma 87.
*Fragmenty książki "Niepewność. Rozmowy o strachu i nadziei" Agnieszki Jucewicz- autorki "Czując" oraz Tomasza Kwaśniewskiego - współautora "Czasem czułego, czasem barbarzyńcy".
"Niepewność" to rozmowy z wybitnymi psychologami, psychoterapeutami oraz filozofami o niepewności, strachu, nadziei, tęsknocie, bliskości, samotności oraz o tym co się działo z naszymi uczuciami i relacjami w trakcie pandemii oraz jak sobie z tym radzić. Wśród rozmówców m.in. Bogdan de Barbaro, Danuta Golec, Bartłomiej Dobroczyński, Andrzej Leder. Premiera książki 17 czerwca.
KSIĄŻKA DO KUPIENIA W FORMIE EBOOKA LUB PAPIEROWEJ
