Pewnego wieczoru zebrałam składniki do przygotowania jednego z naszych ulubionych dań: karmelizowanej endywii, jabłka i winogron podawanych z chrupiącym chlebem i serem pleśniowym. Stanęłam przy kuchennym blacie, otworzyłam książkę kucharską Around My French Table Dorie Greenspan na właściwym przepisie i na górze strony znalazłam znajomy charakter pisma Billa. I nawet się nie zorientowałam, jak czas zaczął mi mijać.*
Gdy świadomość zaczęła powracać, zorientowałam się, że stoję przy blacie kuchennym. Nie mogłam sobie przypomnieć, co robię, dlaczego stoję w kuchni, trzymając nóż. Potem zobaczyłam przed sobą przepis i odręczną notkę Billa i po raz pierwszy zrozumiałam to, co działo się od kilku miesięcy - krótkie epizody zatracania się w czasie, wywołane silnymi emocjami.
Notatka Billa pochodziła z dnia, w którym zdiagnozowano u niego nowotwór. Jego przypomnienie - żeby żyć w niepewności, co nas czeka, żyć chwilą - było tak smutne w obliczu tego, co wydarzyło się później.
A potem zatrzymałam się, aby zastanowić się nad moim zachowaniem po znalezieniu notatki Billa - z wyjątkowego punktu widzenia neurologa. Zmieniony stan psychiczny jest ogólnym terminem używanym przez neurologów do opisywania zaburzeń w funkcjonowaniu mózgu, które powodują zmianę zachowania. Wyrażenie to stosuje się do opisania szerokiego zakresu zmienionych zachowań, od lekkiego zmieszania, dezorientacji aż po ekstremalny stan śpiączki.
Mechanizmy obronne
(...) Co tłumaczy połączenie zajmowania wysokiego stanowiska w pracy z tymi okresami utraty świadomości? Ciekawość neurologa skłoniła mnie do szukania odpowiedzi: Jakie zjawiska neurologiczne i psychiatryczne wyjaśniały moje doświadczenia? Jak mozg reaguje na uraz emocjonalny? Dowiedziałam się, że to doświadczenie, zwane dysocjacją, występuje powszechnie.
Dysocjacja jest mechanizmem obronnym, uruchamianym, kiedy mózg osiąga maksymalną zdolność do przetwarzania danych wejściowych - gdy jesteś przytłoczony rzeczami, których nie możesz kontrolować. To coś innego niż wyparcie. Przy wyparciu nie możemy pozwolić sobie na widzenie rzeczy, które są dla nas zbyt bolesne. Ale przy wyparciu nie występuje utrata świadomości ani obojętność na środowisko. Dzieje się tak przy dysocjacji. Często następuje ona po emocjonalnej traumie. Ów wgląd w to, co działo się ze mną od miesięcy, był ważnym przebudzeniem i przełomowym krokiem w kierunku uzdrowienia i odbudowania.
Dysocjacja jest zazwyczaj wywoływana przez silne i bolesne emocjonalnie bodźce i skutkuje szeroką gamą doświadczeń, od łagodnego oderwania się od otoczenia aż po cięższe oderwanie się od emocjonalnego czy fizycznego doświadczenia. Główną cechą dysocjacji jest oderwanie od rzeczywistości, a nie utrata poczucia rzeczywistości, tak jak w psychozie. Dysocjacja może nastąpić, gdy stanie się coś, czego nie możesz kontrolować - gdy czujesz się bezradny w obliczu wydarzeń, które postrzegasz jako zagrożenie dla swojego życia lub zdrowia psychicznego.
Zauważ, że nie mówimy tu o skrajnej formie dysocjacji, takiej jak zaburzenie dysocjacyjne osobowości, znanej również jako rozdwojenie jaźni. Opisujemy względnie powszechny mechanizm obronny.
Dysocjacja jest jednym z wielu mechanizmów obronnych czy strategii radzenia sobie z problemami, które nasz umysł wykorzystuje do ochrony przed bolesnymi myślami i uczuciami. Inne mechanizmy obronne to wyparcie i intelektualizacja. Przy wyparciu nieświadomie blokujemy nieakceptowalne myśli, tak że z czasem nasze wspomnienia o danych wydarzeniach się zmieniają. Intelektualizacja zachodzi wtedy, gdy odłączamy nasze myśli od uczuć. Na przykład, kiedy byłam zdeterminowana, aby sprowadzić Billa ze szpitala do domu, skupiłam się na szczegółach usług hospicyjnych, sprzęcie medycznym i pomocy pielęgniarki, zamiast skupić się na strasznym znaczeniu tego wszystkiego.
Mechanizmy obronne są podświadome. Niektóre, w tym dysocjacja, są mechanizmami prymitywnymi, zakorzenionymi w mózgu. Skąd mamy wiedzieć, że doświadczamy okresów dysocjacji? Ludzie w stanie dysocjacji często czują się trochę oszołomieni lub orientują się, że niekiedy czas przepływa im przez palce, a oni nie są tego świadomi. Mogą być zaangażowani w rutynowe sprawy, kiedy nagle znajdują się w jakimś miejscu i nie rozumieją, w jaki sposób się tam znaleźli, tak jak ja zagubiłam się w czasie po zobaczeniu notatki Billa.
Niektórzy ludzie doświadczający takiej dysocjacji mogą opowiedzieć o tym, że:
- Na jawie czasami czuję się jak we śnie.
- Czuję się emocjonalnie odrętwiały.
- Trafiam do rożnych miejsc, ale nie wiem, w jaki sposób się tam dostałem.
- Nie mam świadomości upływającego czasu.
- Mam problemy z koncentracją.
- Czuję się oderwany od rzeczywistości lub wyobcowany.
- Czuję się, jakbym działał na automatycznym pilocie.
- Czuję się jak obserwator własnego życia.
Wszyscy w pewnych sytuacjach aktywujemy mechanizmy obronne. Możemy być świadomi istnienia niektórych bodźców i nieświadomi istnienia innych. Bodziec taki jak zobaczenie określonego zdjęcia lub powrót w konkretne miejsce może spowodować nagłą zmianę nastroju. Możemy odczuwać narastający niepokój, a nawet panikę i doświadczać silnej potrzeby ucieczki od sytuacji. Ponieważ możemy nie zdawać sobie sprawy z tego, że zadziałał bodziec, nasza silna reakcja emocjonalna może wywołać u nas przerażenie.
Nasz organizm ma również codzienne mechanizmy obronne, które regularnie stosuje, by zarządzać stresem w naszym życiu, ale mechanizmy te zazwyczaj nie wywołują zaburzeń emocjonalnych.
(...) Z punktu widzenia neurologa doświadczenie żałoby jest łatwiejsze do zrozumienia. Wszystkie objawy emocjonalne i psychiczne mają związek z funkcją mózgu. To, czego często doświadczamy w czasie żałoby, odpowiada wielu powszechnym deficytom neurologicznym: dezorientacji, nieuwadze, wizualnemu pomijaniu (dziury w moim polu widzenia, dzięki którym nie dostrzegałam znajdujących się w domu osobistych rzeczy Billa). A potem złudzenie wywołane przez myślenie magiczne. Zjawisko to opisała Joan Didion, która cały czas trzymała buty męża w szafie, na wypadek gdyby wrócił do domu. Przechodzimy od pocieszającego wpływu myślenia magicznego do uczucia niepewności, przekonania, że działamy bez sensu i że zaraz oszalejemy.
Na razie zdawałam sobie sprawę, że nie mogę mieć pewności, że zaprezentuję światu spójną osobowość. - Joan Didion, Rok magicznego myślenia
(...) Powrót do zdrowia po stracie kogoś bliskiego - doświadczenie, objawy i czas trwania - zależy od okoliczności i przebiega u każdego rożnie. Ludzie często zastanawiają się, czy to, co przeżywają, jest normalne, czy też wykracza poza normę. Odpowiedź na stratę leży w ciągłości: u jednych reakcje emocjonalne mają łagodniejszy przebieg, a u innych ostrzejszy i intensywniejszy. Poniższe podrozdziały opisują powrót do zdrowia po poważnej stracie i długotrwałej traumie emocjonalnej.
Patologiczny żal i zespół stresu pourazowego
Patologiczny żal (complicated grief, CG) i zespoł stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder, PTSD) są zazwyczaj opisywane jako oddzielne, niezwiązane ze sobą zaburzenia. W podręcznikach psychiatrii wymienia się rożne kryteria diagnostyczne dla każdego z nich. Jednakże CG i PTSD są ze sobą ściśle powiązane. Stanowią naturalne reakcje na niezwykle traumatyczne okoliczności. Mają wiele wspólnych objawów, między innymi emocjonalne odrętwienie i obecność bodźców wyzwalających konkretne reakcje. Zarówno w CG, jak i PTSD często występuje dysocjacja. Przebłyski PTSD są opisywane jako napływ emocji z wcześniejszego traumatycznego doświadczenia. Następuje wtedy odłączenie uczuć od myśli w odpowiedzi na bodźce dysocjacji w patologicznym żalu. Z definicji patologiczny żal - stan, w którym żałoba się utrzymuje i staje się przewlekła - trwa dłużej niż sześć miesięcy.
Przewlekłe zaburzenia neurologiczne, takie jak chroniczna encefalopatia pourazowa (chronic traumatic encephalopathy - CTE), również mają objawy pokrywające się z objawami traumatycznej straty. Encefalopatia jest szerokim pojęciem neurologicznym opisującym nieprawidłowe funkcjonowanie mózgu z wielu rożnych przyczyn; może być odwracalna, trwała lub postępująca. CTE jest konsekwencją wstrząśnienia mózgu, często związanego z kontuzją podczas uprawiania sportu. W ostatnich czasach jest dość powszechnym tematem rozmów.
Definicja wstrząśnienia mózgu poszerza się i obejmuje przyczyny wynikające nie tylko z bezpośredniego urazu, na przykład uderzenia w głowę, lecz także urazy spowodowane wybuchem lub szokiem. Poszerza się również lista skutków CTE, od tymczasowej utraty świadomości po poczucie oszołomienia lub zmieszania. Stąd tylko krok do uwzględnienia w tej definicji szoku emocjonalnego czy ciężkiej traumy emocjonalnej, w których zmiany w funkcji mózgu (zmieniony stan psychiczny, encefalopatia) z powodu urazu psychicznego powodują dezorientację i inwalidztwo związane z którąkolwiek z tych kategorii diagnostycznych - CTE, PTSD lub CG.
Fizyczny bądź emocjonalny uraz mózgu powoduje zmiany w funkcji mózgu - istnieje skończona liczba sposobów, w jakie mozg reaguje na urazy. Kluczowe pytania dotyczą tego, czy te zmiany w funkcjonowaniu mózgu są odwracalne i w jaki sposób możemy wspomóc proces uzdrawiania.
Kategorie diagnostyczne stworzono sztucznie i w arbitralny sposób. Są wynikiem głosowania w odpowiednich gremiach i wraz z każdą mijającą dekadą nieuchronnie ulegają istotnym modyfikacjom [.] że rutynowa, formalna diagnoza to coś więcej niż mała niedogodność. Może ona zablokować pracę terapeutyczną, zamazując i redukując obraz pełnej, wielowymiarowej osobowości człowieka, z którym stykamy się w swoim gabinecie. - Irvin D. Yalom, Istoty ulotne
Lekarze tworzą kryteria diagnozowania i leczenia, które jednak mają niewielkie znaczenie w naszym życiu codziennym. Wszystkie traumatyczne straty mają pewne cechy patologicznego żalu i zaburzeń zespołu stresu pourazowego.U każdego, kto doświadcza takiej straty, pojawia się konkretny zakres objawów traumy i żałoby.
Dochodzenie do siebie i odzyskiwanie zdrowia
Jak możemy dojść do siebie i zmniejszyć siłę traumatycznych wspomnień? Leczenie polega na przekształcaniu traumatycznych wspomnień we wspomnienia o mniejszym ładunku emocjonalnym. Ponieważ wspomnienia te mają składniki emocjonalne oddzielone od swoich odpowiedników poznawczych, odzyskiwanie zdrowia polega na ponownym połączeniu składników emocjonalnych i poznawczych, tak aby bolesne wspomnienia stopniowo włączały się do świadomości. Z neurologicznego punktu widzenia traumatyczne wspomnienia tworzą własne szlaki bodźców nerwowych: pewne bodźce wyzwalające aktywują szlaki związane z niepokojem, a nawet walką czy ucieczką. Uzdrowienie wynika z neuroplastyczności lub zdolności mózgu do przebudowy i ponownego utworzenia szlaków dla bodźców nerwowych. Takie powtórne połączenie emocjonalnych i poznawczych elementów pamięci można osiągnąć na wiele sposobów, między innymi odwiedzając psychologa, pisząc dziennik czy po prostu powracając do najważniejszych życiowych doświadczeń, pielęgnujących poczucie pewności siebie i bezpieczeństwa.
Co ważne, ostatnie badania pokazują, że dysocjacja nie jest związana z gorszymi wynikami. Badanie osób z patologicznym żalem ujawniło, że zachodzenie zjawiska dysocjacji było raczej kojarzone z lepszą odpowiedzią na leczenie psychoterapeutyczne. Osoby doświadczające dysocjacji mogą zyskać najwięcej na terapiach podnoszących świadomość i zwiększających możliwości przetworzenia straty. Wyniki badań wykazały również, że najskuteczniejsze metody leczenia PTSD obejmują terapię poznawczo-behawioralną, w której ludzie stopniowo zanurzają się w traumatycznych wspomnieniach, próbując tworzyć nowe skojarzenia i zmniejszać ich ładunek emocjonalny. Dysocjacja może być ważną reakcją obronną w czasie żałoby: tworzy ona wewnętrzny miernik czy filtr, który określa, kiedy jesteśmy gotowi na bolesne wspomnienia.
Przewidywanie skutków po traumatycznej stracie
Przez wiele lat uważano, że ludzie muszą świadomie zbadać i przepracować emocjonalną traumę. I na odwrót - unikanie emocji związanych z traumatycznymi wydarzeniami uważano za czynnik intensyfikujący i podtrzymujący objawy psychiczne. Z tego punktu widzenia mechanizmy obronne takie jak dysocjacja postrzegane były jako nieprawidłowe, zwiększające ryzyko wystąpienia zespołu stresu pourazowego i przedłużającej się żałoby. Ostatnio poglądy te uległy zmianie; eksperci coraz częściej akceptują fakt, że unikanie odgrywa ważną rolę w adaptacji do traumatycznych strat i jest normalną częścią żałoby. Ostatnie badania nie potwierdzają teorii głoszących, że unikanie (czyli mniej emocjonalnego cierpienia podczas żałoby) prowadzi do gorszych rezultatów. Badania wykazały wręcz, że unikanie może wspierać adaptację poprzez regulację ilości emocjonalnego stresu, który jesteśmy w stanie doświadczyć w konkretnym czasie.
Unikać stresu można na wiele sposobów, od tłumienia bolesnych myśli po poszukiwanie prostego odwrócenia uwagi. Strategie te mogą być podświadome lub świadome - na przykład odkrycie, że czas spędzony z jednymi przyjaciółmi łagodzi stres, a spędzany z innymi przynosi odwrotny skutek. Dysocjacja i inne mechanizmy obronne są podświadomymi sposobami unikania stresu. Są to kluczowe strategie, które umożliwiają nam dalsze funkcjonowanie w pracy i w domu. Z tego punktu widzenia unikanie nieprzyjemnych emocji może nie być czymś złym. Po stracie ważne jest przepracowanie żałoby, istotne jest jednak również wzięcie pod uwagę gotowości i wyjątkowego tempa danego człowieka do dojścia do siebie. Ludzie doświadczający ciężkiej żałoby, w tym dysocjacji emocjonalnej, prawdopodobnie potrzebują więcej czasu na wyrażanie myśli i przywoływanie wspomnień. Jednakże najważniejsze jest to, że chociaż unikanie tematu i rozpraszanie uwagi jest korzystne, nie możemy wiecznie opóźniać integracji, przetwarzania i odzyskiwania świadomości.
Znajdowanie sposobów na wyrażanie uczuć, myśli i wspomnień jest podstawą procesu rozwoju i leczenia. Każdy z nas ma własny "sposób dawkowania" - w odpowiednim czasie stosujemy odpowiednią dawkę, jednak nie wyzdrowiejemy bez wyrażenia naszych myśli i wglądu w siebie. Dla mnie najlepszym sposobem jest pisanie, ale istnieje mnóstwo środków wyrazu, od zwierzania się zaufanemu słuchaczowi aż po artystyczne wyrażanie uczuć poprzez rysowanie czy komponowanie muzyki.
Ze swojej strony widzę konkretny postęp: czasami jestem zaangażowana w to nowe życie i odnajduję w sobie siłę, by rozmawiać i wspominać życie z Billem. Myślę więc, że powoli do siebie dochodzę - zobaczcie, jak długą drogę już przeszłam. (...) Dochodzenie do siebie i zdrowienie wymagają czasu - nauczyłam się już postrzegać ten proces jako długą podroż. Z biegiem lat mgła ustępuje i pojawiają się najpierw małe przebłyski, a potem narastająca świadomość, mówiąca nam, kim jesteśmy, gdzie byliśmy i dokąd zmierzamy - ponieważ nowy etap wzrostu rodzi się ze straty.
*Fragmenty książki "Mózg w żałobie" dr Lisy M. Shulman; tłumaczenie - Emilia Skowrońska
Dr Lisa M. Shulman . Profesor neurologii na University of Maryland. Jest autorką i redaktorką wielu książek na temat zaburzeń neurologicznych, w tym choroby Parkinsona. Jest dyrektorem Centrum Zaburzeń Ruchu Uniwersytetu Maryland. Pełniła funkcję skarbnika Amerykańskiej Akademii Neurologii i jest członkiem Rady Dyrektorów Amerykańskiej Akademii Neurologii. Obecnie dr Shulman zasiada w Radzie Dyrektorów Organizacji Zdrowia PROMIS i American Brain Foundation. Głównym zainteresowaniem badawczym dr Shulmana jest wpływ przewlekłych chorób neurologicznych, takich jak choroba Parkinsona, na codzienne funkcjonowanie i jakość życia.