Nie żyje ośmioletni Kamil z Częstochowy. O śmierci chłopca poinformowało Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. św. Jana Pawła II w Katowicach, gdzie chłopiec przebywał od początku kwietnia. To kolejny przypadek skatowanego dziecka. Przypominamy naszą rozmowę z dr hab. Tomaszem Jurkiem, szefem Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
***
1 stycznia tego roku informowano o śmierci małej dziewczynki w Wejherowie, znaleziono ją z licznymi śladami przemocy. Kilka dni wcześniej – o śmierci ośmiomiesięcznego dziecka i strażakach, którzy nie uwierzyli w wyjaśnienia matki. Pobite niemowlęta, kilkulatki z bliznami świadczącymi o znęcaniu się czy dzieci starsze szukające pomocy – takie wiadomości napływają do nas regularnie. Ale według danych policji w ostatnich latach systematycznie maleje liczba dzieci dotkniętych przemocą fizyczną, choć dalej są liczone w tysiącach. Jak to wygląda z pana perspektywy, czy jest pan wzywany do mniejszej liczby spraw z roku na rok?
Niestety nie widzę tego spadku, dla mnie liczby pozostają na podobnym poziomie. Obserwuję za to wzrost spektakularnych, bardzo drastycznych przypadków. Przemoc wobec dzieci jest coraz brutalniejsza.
Mówimy tu oczywiście o pewnym wycinku rzeczywistości, o moich indywidualnych spostrzeżeniach na podstawie rejonu, w którym pracuję, i szpitali, z których pochodzą przypadki.
A jak często takie sprawy zdarzają się panu w praktyce?
Dla naszego zespołu Katedry Medycyny Sądowej jest to kilkadziesiąt przypadków w ciągu roku. Zarówno żywych, jak i martwych dzieci – ofiar przemocy fizycznej. Jesteśmy ostatnim ogniwem całego tego nieszczęśliwego łańcucha zdarzeń. Reagujemy wtedy, gdy prokuratura lub policja ma już informacje o podejrzeniu lub popełnieniu przestępstwa i powołuje biegłych po to, aby gromadzić dowody.
Czym pan się wtedy zajmuje?
Jako lekarz specjalista medycyny sądowej badam żywe ofiary przestępstw i wykonuję sekcje zwłok. W przypadku obu badań celem jest dostarczenie dowodów, dlatego bardzo precyzyjnie trzeba opisać wszystkie obrażenia zewnętrzne i wewnętrzne, wykonać zdjęcia, przejrzeć i zweryfikować całą historię medyczną. Na tej podstawie przygotowujemy opinię, która nie tylko dokładnie opisuje specyfikę obrażeń, ale też odtwarza okoliczności ich powstania, czyli w jakim czasie powstały, od jakich narzędzi, czy mogły być śmiertelne. Z takiego materiału wynika późniejsza kwalifikacja karna i wszystko to, co służy prokuratorowi do oskarżenia osoby podejrzanej.
Więcej jest ofiar żywych czy martwych?
Do nas trafia więcej martwych, ale to wynika ze specyfiki pracy. Specjaliści medycyny sądowej co do zasady wykonują sądowo-lekarskie sekcje zwłok. Ofiary żywe często trafiają w ręce innych lekarzy, specjalistów chirurgów, ortopedów czy medycyny ratunkowej, którzy także wydają opinie i na ich podstawie również może być utworzony materiał dowodowy.
Styka się pan w swojej pracy z rodzicami i opiekunami prawnymi dzieci?
Tak, kontakt z nimi mam głównie podczas czynności procesowych na miejscu zdarzenia, czasami podczas badania dziecka w szpitalu czy ambulatorium albo na sali sądowej. Ich relacje są bardzo ważne, bo pozwalają nam nie tylko na stwierdzenie tzw. stanu faktycznego, który weryfikowany jest przez pozostałe dowody, ale także dają obraz tego, jak wyglądają ich relacje z dziećmi, jak dana rodzina funkcjonuje.
Zdarza się też, że rozmowa z rodzicami następuje jeszcze przed zawiadomieniem policji. Na przykład gdy ofiary przemocy fizycznej same zgłaszają się na obdukcje sądowo-lekarskie do naszego ambulatorium.
Jak to same się zgłaszają? Dzieci?
Tak – taka osoba małoletnia przychodzi z jednym rodzicem albo z innym opiekunem. Te sytuacje są bardzo złożone. Często przemoc wobec dziecka jest w rodzinie latami akceptowana przez domowników. Dopiero gdy ta staje się bardzo brutalna, dochodzi do poważnych obrażeń, ktoś z rodziny mówi "dość" i zgłasza się z małoletnim do nas lub na oddział szpitalny. Nie oznacza to jednak, że ta sama osoba wcześniej nie akceptowała, nie tolerowała aktów przemocy wobec dziecka i w nich nie uczestniczyła.
Czy zdarza się, że główni sprawcy przemocy zgłaszają się sami?
Tak, chociaż rzadko. Wówczas proszą najczęściej, aby opisać obrażenia, ale z wytłumaczeniem okoliczności powstania całkowicie stworzonym przez nich, wskazującym na urazy przypadkowe.
Naszą rolą jest weryfikacja. Niezwykle ważna jest kwestia odpowiedniego wywiadu, taktyki zadawania pytań. Jeżeli ktoś mówi, że dziecko spadło ze stołu, to pytamy, jaki to był stół, z czego wykonany, jak wysoki, jak szeroki, co znajdowało się pod stołem, w okolicy stołu, z czego jest wykonana podłoga, w jaki sposób dziecko weszło na stół, w jaki sposób spadło, czy uderzyło się po drodze o jakiś przedmiot. Bardzo wiele szczegółowych, konkretnych pytań, po to by mieć pełne okoliczności, do których porównamy obrażenia.
Odpowiedzi mogą być oczywiście niepełne, nieszczere czy fałszywe. Mogą pojawiać się sprzeczności. Albo milczenie. Bardzo ważne jest, aby prowadzić taki wywiad w sposób asertywny, nieoceniający, wzbudzający zaufanie. Trzeba zbudować taką relację, która pozwoli nam uzyskać jak najwięcej informacji.
Zdarzyło się, że rodzic przyszedł i powiedział wprost, że bije dziecko?
Nie, ja jeszcze nigdy nie usłyszałem takiej szczerej deklaracji. Zdarzały się relacje: "Uderzyłem go lekko, ale w inną część ciała", "Pchnąłem go lekko, ale to było wcześniej". Jest to przyznanie się do przemocy, ale zmniejszenie roli i wagi tego zdarzenia, chociaż ślady na ciele wskazują zupełnie co innego. "Uderzyłem, ale nie tyle razy, nie w to miejsce, nie obutą stopą, nie kopałem, nie skakałem. Uderzyłem tylko raz i to otwartą dłonią".
Prowadzi pan zajęcia z medycyny sądowej dla studentów i ratowników medycznych, a także szkolenia dla pracowników ochrony zdrowia. Czego uczy pan przyszłych i obecnych lekarzy?
Celem wszystkich tych zajęć jest nauczenie umiejętności rozpoznawania drobnych sygnałów, które mogą świadczyć o stosowaniu przemocy wobec dziecka w sferze zarówno psychicznej, jak i fizycznej. Jak wyglądają "obrażenia nieprzypadkowe", jakie znaczenie ma mechanizm urazu, z którym dziecko trafia do gabinetu, jak zinterpretować, opisać i udokumentować obrażenia. Kiedy i jak powiadomić odpowiednie służby.
Proszę pamiętać, że przeważająca większość drobnych obrażeń jest wynikiem zwykłej aktywności dziecka czy nieszczęśliwego wypadku. Spora część tych ciężkich – także. Ale pomiędzy nimi kryją się obrażenia intencjonalne, mogące wskazywać na przemoc – i to te trzeba umieć wyróżnić. Jest to trudne zadanie dla lekarza pracującego w gabinecie, który widzi dziecko przez bardzo krótki czas, często jednorazowo, i to zgłaszające się z zupełnie innym problemem. Nieco lepiej jest w oddziale szpitalnym, gdy pacjent jest hospitalizowany i można wyjaśnić przynajmniej część wątpliwości. Moja praca jest pod tym względem łatwiejsza od pracy lekarzy klinicystów, bo działam już po zgłoszeniu zdarzenia, mam sporo czasu, żeby pogrzebać w przeszłości dziecka, mam zeznania rodziców, świadków, lekarzy. Moje możliwości dociekania i wyjaśniania wątpliwości są nieporównywalnie większe niż w przypadku lekarza w przychodni.
A czym charakteryzują się nieprzypadkowe obrażenia?
Nie dają się wyjaśnić okolicznościami podawanymi przez opiekunów dziecka. Ich lokalizacja i charakter wskazują na to, że zostały zadane przez kogoś intencjonalnie. Kryteria się zmieniają w zależności od lokalizacji obrażenia.
Czy mógłby pan podać przykład? Do głowy przychodzą mi tylko takie obrażenia, które znam z filmów, chociażby gaszenie papierosa na skórze.
I właśnie dlatego chciałbym uniknąć podawania konkretnych przykładów, bo efekt takiej wyliczanki to szufladkowanie obrażeń i automatyzm w ich interpretacji. Rezultat jest taki, że lekarze skupiają się wówczas na tych "książkowych" przykładach, tylko ich szukają, a nad innymi się nie zastanawiają.
W przypadku dziecka z wyraźnym, ograniczonym, okrągłym oparzeniem skóry łatwo wnioskować, że pochodzi od przypalania papierosem. Ale przy wielomiejscowych, niecharakterystycznych obrażeniach lekarz rzadziej zareaguje właściwie, bo nie są takie "filmowe".
To na co zwracać uwagę?
U dzieci zawsze na obrażenia ciała, które nie znajdują się na tzw. naturalnych zderzakach ciała, które jako pierwsze przyjmują na siebie energię upadków. Powierzchnie dłoni, czoło, kolana, łokcie – tutaj uszkodzenia mają znacznie większą szansę powstać przy naturalnej asekuracji. Natomiast urazy na powierzchniach chronionych, czyli między innymi na bocznych i przednich powierzchniach tułowia, na pośladkach i udach, wargach, obrażenia, które powstały w różnym czasie, gojące się i świeże, nieadekwatne do wynikających z wieku aktywności dziecka, powinny wzbudzić nasze podejrzenia. Także obrażenia wewnętrzne bez adekwatnego, wytłumaczalnego mechanizmu powstania. Osobny temat to takie, które mają kształt odwzorowujący narzędzie.
Lekarze, których pan szkoli, to osoby mające już co najmniej kilka lat praktyki, stykają się z nieletnimi pacjentami i ich rodzicami, opiekunami. O co pana pytają?
Zdarzają się pytania między innymi o poprawne opisywanie obrażeń, dokumentowanie ich. Jednak największym problemem u lekarzy jest decyzja o denuncjacji, czyli ścieżka zgłaszania przemocy fizycznej wobec dziecka. Takie szkolenia mają charakter warsztatów z zadaniami opracowanymi na przypadkach – bo jest to największa szansa na nauczenie się sprawnego działania.
Czasem na sali sekcyjnej widzimy dziecko, którego historia zdrowotna pokazuje, że już wiele miesięcy czy lat wcześniej występowały sygnały, które powinny wzbudzić niepokój, wywołać alarm i doprowadzić do zgłoszenia przemocy. Zostały zignorowane i teraz ofiara przemocy leży martwa na stole sekcyjnym, a przyczyną zgonu jest kolejny uraz – tym razem śmiertelny. Dlaczego tak się dzieje? Moim zdaniem między innymi dlatego, że poszczególne ogniwa łańcucha – osoby i instytucje, które mogłyby wcześniej zareagować – nie zawsze dobrze ze sobą współpracują. Lekarze czasem nie wiedzą, gdzie, jak i komu zgłaszać podejrzenie przemocy, napotykają przeróżne trudności w systemie, które opóźniają zgłoszenie, a nawet doprowadzają do jego braku.
I co pan im radzi?
Bardzo zachęcam, żeby każdy lekarz czy osoba z danego zespołu lekarskiego nawiązała kontakt z lokalnymi służbami; czasami wymaga to spotkania w komisariacie policji, zadzwonienia do oficera dyżurnego, do prokuratora rejonowego. Nie w trakcie przyjmowania dziecka, gdy trzeba reagować szybko, tylko wcześniej, właśnie po to, by być przygotowanym. By zobaczyć, jak ten system funkcjonuje, jakie problemy mogą wystąpić, rozeznać sytuację.
Mówię im tak: zorganizujcie lokalne spotkanie z policjantem, prokuratorem i Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej, działem Interwencji Kryzysowej, porozmawiajcie o Niebieskiej Karcie. Stwórzcie lepiej działający system w swoim otoczeniu, zaangażujcie się, zamiast narzekać na trudności i udawać, że nie jest to problem lekarzy. Gdy w środku nocnego dyżuru albo pomiędzy kolejnymi pacjentami trafi do lekarza mała ofiara przemocy, to nie ma czasu na szukanie i rozglądanie się oraz narzekanie. Trzeba działać pilnie, natychmiast, najlepiej według wcześniej przygotowanego planu. Wykonać odpowiedni telefon i uruchomić system.
Przed naszą rozmową wydawało mi się, że taki system jest dużo bardziej intuicyjny, prostszy. Że wystarczy jeden telefon do zgłoszenia, bez wcześniejszych przygotowań. No, może dwa.
W teorii można wybrać numer komisariatu i powiedzieć: mam podejrzenie popełnienia przestępstwa, widzę uraz, który raczej nie jest przypadkowy. Wydaje się, że dalej wszystko jest już w rękach policjanta. Dalszy rozwój sytuacji zależy od tego, jak podejdzie do sprawy, jak zabezpieczy materiał dowodowy, jak szybko powiadomi prokuratora, czy znajdzie się biegły. I czasami to działa, a czasami nie. Bo szukanie numerów, odpowiednich ludzi, dodzwanianie się długo trwa, a lekarz ma na ogół w tym samym czasie również inne obowiązki i innych pacjentów. A gdy mamy wcześniej zapisany numer do policjanta, do prokuratora czy konsultanta z zakresu medycyny sądowej, to można znacznie przyspieszyć wszystkie działania. Czas ma tutaj ogromne znaczenie.
Czyli w idealnej sytuacji lekarz dzwoni bezpośrednio do pana, jako specjalisty medycyny sądowej, że jest dziecko, które może być ofiarą przemocy fizycznej. I jednocześnie sam powiadamia kolejne organy.
Tak, bo obojętne, jaki to jest dzień i jaka to jest godzina, ja mogę od razu przygotować się do działania, współpracować z policją czy po prostu poradzić i skonsultować z lekarzem taki przypadek. Odciążam lekarza, który przyjął to dziecko. To jest idealna sytuacja. Ale nie zawsze to tak wygląda.
Mam wrażenie, że mówi pan tak, jakby każdy lekarz pediatra miał spotkać się w swojej karierze z taką sytuacją.
Większość pediatrów w ciągu całej pracy zawodowej spotka przynajmniej raz dziecko będące ofiarą przemocy fizycznej. Albo w gabinecie, albo w oddziale. Pytanie tylko, czy to dostrzeże i rozpozna. A jeśli tak – czy właściwie zareaguje. To jest problem każdego lekarza, który pracuje z małoletnimi.
Czy świadomość lekarzy, pielęgniarek i pielęgniarzy jest inna niż kiedyś?
Gdy zaczynałem pracować w medycynie sądowej, w roku 2000, to pracownicy ochrony zdrowia mieli zdecydowanie mniejszą świadomość prawną. Ta przemoc była też ogólnie inaczej postrzegana. Dzisiaj mówi się o niej dużo więcej, w mediach pokazuje się drastyczne przypadki, historie rodzin i dzieci. Wydaje mi się, że to bardziej uwrażliwia i powoduje większą chęć reakcji.
To pocieszające.
Wierzę, że jest w nas coraz mniej obojętności. Że postrzeganie tej przemocy się zmienia, choć powoli.
A czy wie pan, jaki finał mają sprawy, do których jest pan wzywany?
Nie zawsze. Ale gdy wydajemy opinię, która doprowadza do procesu karnego, często jesteśmy wzywani do wydania opinii uzupełniających, już przed sądem. W takich postępowaniach dochodzi dużo nowych dowodów, które także trzeba ocenić pod kątem medyczno-sądowym. Wówczas na sali sądowej widzę oskarżonych, czyli rodziców, opiekunów, całą ich narrację, która została utworzona na potrzeby obrony. Jeszcze raz trzeba wszystko wyjaśnić, odpowiedzieć na kolejne pytania. Do tego momentu dochodzimy często i wtedy wiem, jaki wyrok zapada, choć z uwagi na różne instancje i odwołania nie mam pewności, jaki jest ostateczny, prawomocny wyrok.
Czasem, szczególnie w bardzo brutalnych przypadkach, zakończonych zgonem, sami prosimy o informację w sprawie wyroku, a czasem dowiadujemy się o wyniku sprawy z mediów.
Ile spraw z pana perspektywy "wycieka" do mediów?
Tych najbardziej spektakularnych, zakończonych zgonem? Duża część. Reszty bardzo mało. Taka codzienna przemoc wobec dzieci niestety pozostaje często ukryta, anonimowa, tak jakby jej nie było.
dr hab. n. med. Tomasz Jurek. Prof. UWM, specjalista medycyny sądowej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Od ponad 20 w pracy zawodowej zajmuje się skutkami przemocy.
Agata Porażka. Dziennikarka weekendowego magazynu Gazeta.pl. Twórczyni cyklu Zagrajmy w Zielone, który skupia się na tym, co powinniśmy zrobić, by zamiast niszczyć, dbać o planetę. Prowadzi podcast Zetka z Zetką.
