Rozmowa
Katastrofa pod Szczekocinami (Fot. Bartłomiej Barczyk / Agencja Wyborcza.pl)
Katastrofa pod Szczekocinami (Fot. Bartłomiej Barczyk / Agencja Wyborcza.pl)

Z pańskiej książki wynika, że na polskiej kolei notorycznie omija się przepisy, tuszuje błędy, na przykład wpisując do dzienników nieprawdziwe godziny odjazdów i przyjazdów pociągów. Szkolenia się odbywają, ale właściwie nie wiadomo, czy na papierze, czy w rzeczywistości, co skutkuje tym, że dyżurni ruchu nie potrafią obsługiwać nowych urządzeń. A wisienką na torcie jest powszechna zmowa milczenia wśród pracowników kolei! Dlatego zastanawiam się, czy jeżdżąc polską koleją, nie powinnam się bać?

Aż tak? Przesadza pani. Zaraz po katastrofie pod Szczekocinami panowała wśród Polaków zbiorowa psychoza, że to może się szybko powtórzyć. Ludzie szerokim łukiem omijali pierwsze wagony w składach. Taka reakcja emocjonalna była w tamtym czasie zrozumiała. Dziś nie ma się czego bać.

Po pierwsze, nawet w tak prymitywnym systemie jak nasz bezpieczeństwo pasażerów jest zależne od wielu czynników i żeby doszło do tragedii, akurat wszystkie muszą zaistnieć. Po drugie, kolej jako środek transportu jest bezpieczna, nawet kiedy dojdzie do wypadku. Po trzecie, statystyka – takie katastrofy zdarzają się raz na kilkadziesiąt lat. I nawet w krajach, w których koleje są świetnie dofinansowane i mają najlepsze systemy zabezpieczeń. Na przykład w Niemczech, gdzie w 1998 roku w Eschede z powodu wykolejenia się pociągu jadącego z prędkością 200 km/godz. zginęło 101 osób. Tu akurat zawinił błąd w konstrukcji zestawów kołowych. Pod Szczekocinami ofiar śmiertelnych było 16, a mogło być znacznie więcej.

Dlaczego?

W tamtym czasie pracowałem w Przewozach Regionalnych. Na pociąg Jan Matejko kursujący na trasie Warszawa–Kraków, który zderzył się z Janem Brzechwą, jadącym z Przemyśla do Warszawy, były wieczne skargi: w dni powszednie ludzie podróżowali nim upchnięci jak sardynki w puszce. Któregoś dnia zorganizowaliśmy dodatkowe wagony i z kolegą pojechaliśmy z Warszawy Wschodniej na Centralną, by sprawdzić, czy osiem wagonów, a nie zwyczajowe cztery, poluzuje tłok. Jeszcze nie zdążyliśmy się zatrzymać, a rzeka ludzi już napierała. Gdyby katastrofa wydarzyła się w piątek, a nie w sobotę, liczba ofiar byłaby trzycyfrowa.

Problem w tym, że ta katastrofa to nie jest tylko historia. Jak sam pan napisał: 30 lipca 2019 roku między stacją Złocieniec a Jankowo Pomorskie nieomal doszło do identycznego czołowego zderzenia jak pod Szczekocinami 3 marca 2012 roku.

Faktycznie, to było kompletne odtworzenie tamtej katastrofy. Na szczęście bez finału. Pasażerów uratował fakt, że było popołudnie, a nie wieczór i maszynista w porę zauważył zmierzającą w jego kierunku po tym samym torze maszynę do podbijania torów. W trybie alarmowym zatrzymał pociąg.

Zaraz po katastrofie pod Szczekocinami panowała wśród Polaków zbiorowa psychoza, że to może się szybko powtórzyć (Fot. Bartłomiej Barczyk / Agencja Wyborcza.pl)

Ten sam "maszynista skłamał o przyczynach postoju na szlaku". To zdanie z pana książki. Krył osoby, które doprowadziły do sytuacji zagrażającej także jego życiu. To się po prostu nie mieści w głowie.

Dlatego o większości bardzo niebezpiecznych sytuacji nigdy się pani nie dowie.

2 marca 2012 roku Andrzej N., dyżurny ruchu na posterunku w Starzynach, wyprawił pociąg relacji Kraków–Łódź Kaliska na niewłaściwy tor. Było południe, maszynista pociągu w porę zauważył pomyłkę i cofnął skład, by wjechać na właściwy tor. Dyżurni ruchu z sąsiednich posterunków i stacji wiedzieli, jak kardynalny błąd popełnił Andrzej N. Mimo to nikomu o tym nie powiedzieli. Tymczasem gdyby informacja dotarła do przełożonych, Andrzej N. nie pojawiłby się następnego dnia w pracy, bo przynajmniej do czasu wyjaśnienia zdarzenia byłby odsunięty. Dzień później Andrzej N. wyprawił na niewłaściwy tor Jana Matejkę. Zginęło 16 osób.

Dlaczego na kolei każdy każdego kryje?

Działa tu kilka zależności. Po pierwsze, trzeba zauważyć, gdzie wydarzają się te wypadki: Korzybie – wieś pośrodku niczego (36 rannych), Baby – maleńka miejscowość pod Piotrkowem Trybunalskim (2 osoby zmarły, 80 rannych), trzytysięczne Szczekociny (16 zabitych, 57 rannych), Szymankowo – wieś w Pomorskiem (2 zabitych), Jankowo Pomorskie to też nie jest metropolia. Proszę sobie wyobrazić, że żyje pani w takim Sędziszowie wraz z 5000 innych mieszkańców. Jeżeli nie umie pani spawać kotłów, pracuje pani w szkole, urzędzie gminy, Biedronce, może w ogóle pani nie pracuje albo jest pani dyżurną ruchu – razem z córką naczelnika, którego brat to kolejarz, a tak po prawdzie to cała rodzina. To jest hermetyczne środowisko, dlatego rzadko coś z niego wypływa.

Po drugie, PKP Polskie Linie Kolejowe jest monopolistą, jeśli panią wyrzucą, nie znajdzie pani pracy w żadnej innej spółce grupy PKP. Co pani zrobi z umiejętnościami sterowania ruchem pociągów w Złocieńcu, Miastku i innych małych miejscowościach?

Zobacz wideo Beata prowadzi rodzinny dom dziecka. Adoptowała pięć córek

Trzeba mieć świadomość, że dyżurni ruchu są w zupełnie innej sytuacji zawodowej niż na przykład maszyniści. Ci, nawet jak ich złapią po pijanemu i zwolnią, znajdą pracę u innego przewoźnika. Jeśli dyżurny ruchu popełni błąd, to jest koniec jego kariery. A nie mówimy o kontrolerach ruchu lotniczego z pensją minimum 20 000 na rękę.

Ile zarabiają dyżurni ruchu?

Mniej więcej 3500 zł na rękę. Chciałaby pani pracować po 12 godzin w dzień i w nocy? Bo tyle trwają ich zmiany. Niby potem jest dzień przerwy, ale tylko w teorii, bo może pani zostać wsadzona na dwie noce z rzędu. Nie zgodzi się pani? Naczelnik ma sposoby, żeby za byle co obciąć pani premię. A kontrolerzy lotów burzą się, że nie mogą 36 godzin w tygodniu pracować, bo bezpieczeństwo! Dyżurny ruchu po zmianie musi jeszcze dyżur przekazać, ale za to już nikt mu nie płaci. To jest specyficzny zawód, nie zarabia się dużo, praca jest trudna, obarczona stresem i ogromną odpowiedzialnością. Bo kogo to obchodzi, że pracuje pani dwa dni z rzędu i potrzebuje czasu na podjęcie właściwej decyzji. Ludzie w pociągu czekają, maszynista krzyczy, dyspozytor krzyczy. A pani się leni.

Gdyby informacja o cofaniu pociągu dzień przed katastrofą dotarła do przełożonych, to konsekwencje poniósłby nie tylko Andrzej N. Innym obcięto by premię, ukarano postojowym albo wysłano do pracy na zwrotnicy za marną pensję. Dyżurni ruchu żyją w kulturze permanentnego strachu przed popełnieniem błędu i dlatego jeśli już go popełnią, tuszują. A jak się nie da zatuszować, rozpoczyna się szukanie kozła ofiarnego. Po wypadku czy katastrofie najszybciej znikają koledzy kozła, bo w kulturze strachu, gdzie błędy zamiata się pod dywan, każdy na każdego ma haka.

Gdyby informacja o cofaniu pociągu dzień przed katastrofą dotarła do przełożonych, to konsekwencje poniósłby nie tylko Andrzej N. (Fot. Bartłomiej Barczyk / Agencja Wyborcza.pl)

Uważa pan, że Jolanta S., dyżurna ruchu na posterunku Sprowa, i Andrzej N., dyżurny ze Starzyn, uznani za winnych spowodowania katastrofy pod Szczekocinami i skazani na trzy i pół oraz sześć lat bezwzględnego więzienia, są kozłami ofiarnymi?

Nieliczni dyżurni ruchu, którzy nie bali się ze mną rozmawiać, przyznali, że nie chcieliby znaleźć się na miejscu Jolanty S., bo prawdopodobnie podjęliby taką samą decyzję, to znaczy wyprawiliby pociąg Jan Brzechwa jadący z Przemyśla do Warszawy w kierunku posterunku Starzyny. Jeśli oni to przyznają, to oznacza, że Jolantę S. skazano dlatego, że przegrała z losem w ruletkę i akurat 3 marca 2012 roku miała dyżur.

W przypadku Andrzeja N. na pewno wiemy, że jakiś błąd został popełniony, ale tak naprawdę nie wiemy, co tam dokładnie zaszło.

Jak to?

Prokuratorowi nie przyszło do głowy, by sprawdzić, czy feralnego wieczoru na posterunku w Starzynach był ktoś jeszcze. Proszę pomyśleć: jeśli ktoś włamie się pani do mieszkania, to policja zdejmuje odciski palców z drzwi, a tu nic takiego nie miało miejsca. Tymczasem istnieją poważne przesłanki, żeby podejrzewać, że wątek osoby trzeciej nie jest do końca pozbawiony sensu. Tym bardziej że komisja powypadkowa stwierdziła, że Andrzej N. nie był w stanie w tak krótkim czasie (sześć minut) samodzielnie sprawdzić rozjazdów. Może wtedy przyjechał do niego monter? Może naczelnik na kontrolę? Zawracał Andrzejowi N. głowę, a ten był rozkojarzony, zdenerwowany, bo jedną kontrolę już miał. A może ktoś inny kierował ruchem, a Andrzejowi N. polecił sprawdzić felerny rozjazd, który się zacinał? Albo ktoś inny poszedł zobaczyć, co się dzieje z rozjazdem, i przekazał dyżurnemu, że wszystko jest dobrze? Tego nie wiemy i nigdy się nie dowiemy.

Inna hipoteza – choć mało prawdopodobna – mówi, że Andrzejowi N. nie powiedziano o tym, że zmieniony został sposób działania jednego z urządzeń sterowania ruchem. Ta zmiana, o której nie wiedział, miała wpływ na podejmowane przez niego decyzje. Tego też się nie dowiemy.

Prokurator łyknął to, co przynieśli mu przełożeni dyżurnych, czyli ludzie, którym zależało, by fakty przedstawić w sposób korzystny także dla nich. To nawet nie musiało być kłamstwo, wystarczy oszczędne gospodarowanie prawdą. Do prokuratury akurat trudno mieć pretensje, bo nie ma ona własnych ekspertów od wypadków kolejowych. A w środowisku kolejarzy szukanie niezależnego eksperta to jak szukanie igły w stogu siana. Tam wszyscy się znają, a kolegów się nie recenzuje, bo przestaje się ich mieć.

Akcja ratunkowa pod Szczekocinami (Fot. Sebastian Adamus / Agencja Wyborcza.pl) , W wyniku zderzenia dwóch pociągów zginęło 16 osób (Fot. Sebastian Adamus / Agencja Wyborcza.pl)

Dekadę po katastrofie też tak to wygląda?

W marcu 2020 roku w pobliżu stacji Szymankowo lokomotywa jadąca około 100 km/godz. wjechała w drezynę, zabijając dwóch robotników remontujących tory. Prokuratura z braku dowodów umorzyła sprawę. I znowu: dyżurni, zamiast postępować zgodnie z przepisami, czyli wydać rozkaz pisemny, gdzie dokładnie robotnicy mają się zatrzymać, lub przekazać dyspozycję przez radiotelefon, którego rozmowy są nagrywane, dzwonili na ich prywatne komórki. Nikt więc nie udowodni, kto i gdzie kazał im się zatrzymać. Robotnicy sami się zabili. Dziękujemy, to wszystko.

Ale w przypadku katastrofy pod Szczekocinami są nagrania z rozmów przez radiotelefon pomiędzy Andrzejem N. i Jolantą S. Dzięki nim wiemy, jakie decyzje podjęli i że były to decyzje, w wyniku których doszło do czołowego zderzenia Matejki z Brzechwą.

Kluczowe pytanie, jakie sobie postawiłem, pisząc książkę, brzmi: dlaczego oni podjęli takie, a nie inne decyzje? Badając wypadki, myślimy w kategoriach winy. To jest zawsze pierwsze pytanie: kto jest winny? Tymczasem wskazanie konkretnej osoby nie pomoże nam w zapobieżeniu kolejnym tragediom. Dlatego znacznie ważniejsze od "kto" jest pytanie "dlaczego" i co musimy zmienić, by zminimalizować zagrożenie, że sytuacja się powtórzy.

Dlaczego więc doszło do tej katastrofy?

Zamiast patrzeć na jednostki, spójrzmy na system, w jakim funkcjonowały. W tym systemie nagminnie – patologicznie wręcz – używano jazdy na sygnał zastępczy. Działo się to jak Polska długa i szeroka. Wyjaśnijmy: zielone światło na semaforze oznacza, że tory, po których ma przejechać pociąg na danym odcinku, są wolne, a wszystkie zwrotnice właściwie nastawione. Innymi słowy, przejazd jest zabezpieczony. Wskazują na to urządzenia nastawcze, a dyżurny zatwierdza ten stan. Sygnał zastępczy uruchamiany jest wtedy, gdy z jakiegoś powodu urządzenia nie wskazują zabezpieczenia toru. Powodem może być ich awaria, ale też remont na jednym torze. Wówczas za bezpieczny przejazd na danym odcinku odpowiada wyłącznie dyżurny ruchu, który kontaktuje się przez telefon z dyżurnym na następnym posterunku i uzgadnia warunki przejazdu. Istnieją przepisy regulujące ten proces i jeśli dyżurni się do nich stosują, przejazd jest bezpieczny. Problem pojawia się wtedy, gdy przepisy nie nadążają za modernizacją urządzeń. To przypadek katastrofy pod Szczekocinami, ale o tym za chwilę.

Użycie sygnału zastępczego dotyczy WYJĄTKOWYCH sytuacji. Tymczasem tylko od 1 stycznia do 2 marca na posterunku Sprowa sygnał zastępczy uruchomiono aż 35 razy! Dlaczego? Bo w Sprowie psuło się niemal wszystko: od rozjazdów po żarówki w semaforach. Ale co tam Sprowa, w takim Wałbrzychu przez lata jeżdżono WYŁĄCZNIE na sygnale zastępczym!

Co ważniejsze, zgodnie z przepisami sam montaż sygnału zastępczego zarówno w Sprowie, jak i w Starzynach był nielegalny! Tu wracamy do tego, o czym już mówiłem: jest usterka, pociąg się opóźnia, a ludzie czekają, maszynista się wścieka, w perspektywie telefon z burą od naczelnika. Więc dano im narzędzie: macie sygnał zastępczy i sobie radźcie.

Problem pojawia się wtedy, gdy przepisy nie nadążają za modernizacją urządzeń. To przypadek katastrofy pod Szczekocinami (Fot. Bartłomiej Barczyk / Agencja Wyborcza.pl)

Rozumiem, że 3 marca zarówno Matejko, jak i Brzechwa zostały wyprawione na sygnałach zastępczych?

W Sprowie "poszedł semafor", jak tłumaczyła Andrzejowi N. przez radiotelefon Jolanta S. W Starzynach zacięła się przekładnia rozjazdu, po którym na właściwy tor miał wjechać Matejko. Andrzej N. twierdził, że samodzielnie przestawił go na odpowiednie położenie. Tak nie mogło się stać, bo pociąg zamiast na prawy wjechał na lewy tor, czyli pod prąd, wprost na spotkanie z Brzechwą. I teraz, co jest kluczowe: na tych posterunkach równolegle funkcjonowały dwa systemy nadzoru ruchu: blokada liniowa i nowoczesne czujniki zajętości toru, mające zwiększyć bezpieczeństwo, niedawno zamontowane.

Półsamoczynna blokada liniowa służy dyżurnym ruchu do przekazywania sobie informacji o ruchu pociągów na danym odcinku. W jeździe na sygnał zastępczy to dyżurny ruchu, gdy wyprawi pociąg, wciska przycisk, dzięki któremu zarówno na jego pulpicie, jak i na pulpicie dyżurnego z sąsiedniego posterunku pojawia się czerwona strzałka, która oznacza, że dany tor jest zajęty. Andrzej N. przyciskiem zaznaczył, że Matejko zajął tor prawy, mimo że faktycznie pojechał lewym.

Jolanta S. widziała to na swoim ekranie, a jednocześnie widziała, że elektroniczne czujniki zajętości toru pokazują, że tor, po którym powinien zmierzać w jej stronę Matejko, jest wolny, natomiast tor przeznaczony dla Brzechwy – zajęty. Zawierzyła słowom Andrzeja N. i temu, co wskazywały strzałki blokady liniowej, uznając, że czujniki zajętości toru najpewniej się zepsuły.

To wydaje się nieprawdopodobne.

Zupełnie nie. Ci ludzie podstawowe szkolenie przeszli na blokadach liniowych starszego typu, a czujniki zajętości toru to było dla nich dodatkowe urządzenie. Co istotne, ówczesne przepisy nie przewidywały sytuacji, w której te dwa urządzenia mogą dostarczać sprzecznych danych, a więc nie podpowiadały, co dyżurny ruchu powinien w takiej sytuacji zrobić.

A usterki i awarie zdarzały się tak często, że Jolancie S. łatwiej było wyobrazić sobie, że czujniki się popsuły, niż że pociąg jedzie nie po tym torze, co trzeba!

Problemem systemowym było wówczas marne wyszkolenie dyżurnych ruchu. W książce piszę o tym znacznie więcej i myślę, że każdy czytelnik po lekturze sam może sobie odpowiedzieć na pytanie, czy Jolanta S. i inni dyżurni z posterunku Sprowa odbyli egzamin autoryzacyjny i szkolenie uprawniające do obsługiwania urządzeń na tym posterunku.

Czy ono odbyło się na papierze, czy rzeczywiście.

Problem w tym, że Jolanta S. nie rozumiała zasad funkcjonowania tych urządzeń. I nie tylko ona. Podczas eksperymentu procesowego okazało się, że inna dyżurna nie rozumie, że blokada liniowa może pokazywać inny stan niż czujniki zajętości toru.

Bartosz Jakubowski, autor książki 'Zderzenie czołowe. Historia katastrofy pod Szczekocinami' (fot. Jakub Szafrański)

To ja jeszcze wrócę do sytuacji z 30 lipca 2019 roku, kiedy katastrofa z 2012 roku nieomal się powtórzyła. Oto jak znajomość urządzeń przez dyżurną ze Złocieńca komentował przez radiotelefon dyżurny z Jankowa: "Czekaj, bo tu, kurwa mać, zajętość toru nie wyskoczyła, ta [dyżurna ze Złocieńca] nie widzi, nie wie, jak zrobić teraz to wszystko, w dupę z tym Złocieńcem". Rozumiem, że problemy systemowe, które doprowadziły do katastrofy, zamieciono pod dywan, ale czy po cichu wprowadzono jakiekolwiek zmiany?

Znacznie ograniczono jazdę na sygnał zastępczy. Choć jego używania nie da się uniknąć. Wiele szlaków zostało przez tę dekadę zmodernizowanych. Zmieniły się przepisy. Ale warunki pracy dyżurnych wciąż nie są komfortowe. Ze szkoleniami też bywa różnie. Moim zdaniem jednak kluczowe jest co innego: dopóki nie zmieni się kultura bezpieczeństwa, dopóki wzajemne tuszowanie błędów to będzie norma, nawet z najnowocześniejszym sprzętem nie zajedziemy daleko.

Ludzie popełniają błędy, mogą czegoś nie rozumieć i muszą mieć przestrzeń, by się do tego przyznawać i dyskutować, co trzeba zmienić. Muszą mieć czas na naukę i ta nauka powinna odbywać się w czasie pracy lub powinna być płatna jako nadgodziny. Winni są nie ci, którzy popełniają błędy, ale ci, którzy nie robią nic, by zmieniać system na lepszy. Wszyscy przełożeni Jolanty S. i Andrzeja N. po katastrofie nadal pracowali w PKP Polskie Linie Kolejowe i robili kariery.

Bartosz Jakubowski. Prowadzący podcast "Węzeł przesiadkowy" i koordynator zespołu ekspertów ds. transportu w Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego. Z wykształcenia ekonomista. Autor komentarzy i analiz z zakresu wykluczenia komunikacyjnego i polityki transportowej. 19 maja nakładem Wydawnictwa Krytyki Politycznej ukazała się jego książka "Zderzenie czołowe. Historia katastrofy pod Szczekocinami".

Magda Roszkowska. Dziennikarka i redaktorka. Zdobywczyni nagrody Grand Prix Festiwalu Wrażliwego w 2019 r. Jej teksty ukazują się też w Dużym Formacie Gazety Wyborczej