Rozmowa
W czasie pandemii lekarze notują mniej zawałów serca (shutterstock)
W czasie pandemii lekarze notują mniej zawałów serca (shutterstock)

Panie profesorze, co koronawirus robi z sercem chorego?

Powszechnie uważa się, że COVID-19 atakuje przede wszystkim układ oddechowy. Praktycznie od początku pandemii wiemy jednak, że układ krążenia choruje nierzadko częściej i ciężej. U pacjentów z potwierdzonym COVID-19 skupiamy się głównie na leczeniu płuc i niewydolności oddechowej. A ja przy każdej okazji podkreślam, że potrzebna jest też obserwacja kardiologiczna.

Po co?

Żeby się dowiedzieć, jak wirus wpłynął na stan zdrowia tych, którzy przebyli COVID-19, bo powikłania kardiologiczne mogą mieć poważne następstwa. Są już pierwsze, przełomowe badania. Chociażby doświadczenia niemieckich lekarzy – obserwowali chorych, którzy przebyli bezobjawową lub łagodną postać zakażenia SARS-CoV-2. U prawie 80 procent doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego, a u ponad 70 procent pojawiły się zmiany typowe dla przebytego zapalenia mięśnia sercowego. Doskonale wykazał je rezonans magnetyczny serca.

My w Polsce także prowadzimy takie obserwacje, znamy wstępne wyniki, na ostateczne musimy jeszcze poczekać. Nasze dotychczasowe doświadczenia potwierdzają, że powikłania sercowe mogą występować nawet u osób, które przeszły koronawirusa bezobjawowo czy skąpoobjawowo. Choć moim zdaniem nie jest to drastyczny odsetek. Oczywiście trzeba przy tym zastrzec, że nie wiemy, w jakim stanie były ich serca przed chorobą.

Czy te zmiany utrzymują się długo?

Bardzo różnie. U niektórych przez kilka tygodni po przebyciu COVID-19, u innych zaś nawet przez kilka miesięcy. W przypadku przebytego zapalenia mięśnia sercowego – lata.

A może też dojść do pełnoobjawowego zapalenia i uszkodzenia mięśnia sercowego. Dzieje się tak na skutek bezpośredniego działania wirusa, jak i burzliwej odpowiedzi zapalnej, głównie na początkowym etapie choroby, która towarzyszy infekcji. Efektem mogą być zaburzenia rytmu serca lub niedokrwienie mięśnia sercowego. Z tym już nikt nie dyskutuje.

Oddział kardiologii inwazyjnej w jednym ze szpitali (Agnieszka Sadowska/AG)

Powie pan o nich coś więcej?

U kilkunastu procent osób, które miały koronawirusa, powikłaniem jest uszkodzenie mięśnia sercowego podobne do tego po grypie, choć silniejsze. Natomiast u tych, którzy najciężej przeszli COVID-19, może dojść do niewydolności wielonarządowej. To efekt rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego – płytki krwi zaczynają się łączyć ze sobą, powstają skrzepy, które hamują przepływ krwi. Dochodzi do zakrzepicy w układzie żylnym i w efekcie zatorowości płucnej. Obserwujemy ją prawie u połowy pacjentów z koronawirusem, którzy wymagali pobytu w oddziałach intensywnej terapii i użycia respiratorów.

Niestety, pomimo wielu prób nasz arsenał terapeutyczny jest w takich przypadkach ograniczony. Pozytywny wpływ na rokowanie możemy potwierdzić jedynie w przypadku stosowania heparyn i deksametazonu, zwłaszcza u najciężej chorych, wymagających intensywnej terapii.

Jak wygląda serce po powikłaniach covidowych?

Wytrawne oko lekarza dostrzeże podczas badania echokardiografem, że funkcja skurczowa i rozkurczowa serca jest upośledzona. A to pewna forma niewydolności krążenia. Wniosek jest prosty: najpewniej doszło do uszkodzenia miokardium i zwłóknienia mięśnia sercowego. Jego sprawność jest widocznie mniejsza.

Pocovidowe powikłania mogą się skończyć zatorowością płucną, a potem zatorowo-zakrzepowym nadciśnieniem płucnym. To bardzo nieprzyjemna choroba, na którą niestety nie ma lekarstwa. Przepływ krwi przez płuca jest coraz mniejszy, rozwija się prawokomorowa niewydolność serca, zmniejsza utlenowanie organizmu. Dochodzą obrzęki, głównie kończyn dolnych, i wodobrzusze. To wszystko prowadzi do śmierci. Zespoły specjalistów ze szpitali w Otwocku oraz przy ulicy Lindleya w Warszawie próbują leczyć tę chorobę angioplastyką, poszerzając zwężone naczynia płucne małoinwazyjną metodą przezskórną. Wstępne wyniki są bardzo interesujące.

A zapalenie mięśnia sercowego do czego może prowadzić?

Najczęściej do zaburzeń rytmu serca. Nomen omen sam kiedyś takie poważne zapalenie przeżyłem, ze wszystkimi jego przykrymi konsekwencjami, takimi jak płyn w worku osierdziowym. W skrajnym przypadku może się to skończyć rozległym uszkodzeniem lewej komory, ze spadkiem jej sprawności, rozwojem schyłkowej niewydolności serca i koniecznością przeszczepu. Na szczęście u mnie wszystko skończyło się dobrze.

Badanie kardiologiczne w szpitalu (Jakub Orzechowski / Agencja Gazeta)

Kiedy to było?

W 2002 roku, „będąc młodą lekarką”, na chwilę przed doktoratem. Uważałem się za osobę niezastąpioną, więc chodziłem z gorączką i infekcją. Nic sobie z tych objawów nie robiłem i w efekcie musiałem potem przez miesiąc leżeć w domu. W leczeniu zapalenia mięśnia sercowego pozostaje tak naprawdę czekanie, aż organizm wyeliminuje wirusa, a gdy to się stanie, trzeba jeszcze wieść przez cztery tygodnie fotelowo-kanapowy tryb życia. By nie obciążać serca podwyższonym ciśnieniem i żeby mięsień się niepotrzebnie nie rozciągał. Aż serce całkiem się wygoi. Do tej pory arytmia odzywa się u mnie, gdy jestem przemęczony.

Co powinno nas zaniepokoić? Jakie objawy podpowiadają, że z sercem coś się dzieje?

Dobrze, że pani o to pyta, bo moim zdaniem nie ma lepszego sposobu niż subiektywna autoocena pacjenta. Na pewno niepokojąca jest mniejsza tolerancja wysiłku, męczliwość, pokasływanie, duszność i poczucie braku powietrza czy bóle w klatce piersiowej albo kołatanie serca. Jeżeli te objawy utrzymują się przez dłuższy czas, na przykład parę tygodni, to warto się skonsultować z lekarzem. Lepiej sprawdzić, niż coś przeoczyć.

Pan miał COVID-19?

Chyba tak. Mówię chyba, bo miałem łagodne objawy i wątpliwie dodatni wynik, a po dwóch miesiącach brak swoistych przeciwciał. Czyli miałem COVID albo nie. Teraz czuję się już dobrze, żadnych badań nie robiłem.

Ale zamiast mówić o sobie, opowiem pani o bardzo ciekawym przypadku pacjentki z koronawirusem, z jakim się niedawno zetknąłem.

Poproszę.

Przywieziono do nas kobietę w średnim wieku, z powikłaniami. COVID-19 spowodował u niej nawrót migotania przedsionków, a migotanie – jak to często bywa – skrzeplinę w lewym przedsionku serca i w konsekwencji zator tętnicy w lewym ramieniu. Udrożniliśmy pacjentce tętnicę. Ale ten zabieg dostarczył jej tak dużego stresu, że konsekwencją był zawał serca pod postacią zespołu takotsubo powikłany pojawieniem się skrzepliny w koniuszku lewej komory serca.

Kardiolodzy boją się, że po pandemii przybędzie im pacjentów (Piotr Augustyniak / AG)

O takotsubo mówi się też, że to „zespół złamanego serca”, a przyczyną niewydolności organu są ogromne emocje. Czy ta pacjentka przeżyła?

Tak, ale to nie koniec jej perypetii. Ponieważ z powodu COVID-19 miała dodatkowo zatorowość płucną, podawaliśmy jej jeszcze heparynę we wstrzyknięciach podskórnych w powłoki brzuszne. To skończyło się ogromnym krwiakiem, więc przeszliśmy na doustne leki przeciwskrzepliwe.

No i ostatecznie, po skończonej terapii, która trwała ładnych parę tygodni, wypisaliśmy pacjentkę ze szpitala. COVID-19 uruchomił całą kaskadę nieszczęśliwych zdarzeń, u podstaw których leżały typowe dla zakażenia wirusem SARS-CoV-2 zaburzenia w układzie krzepnięcia.

Mieliśmy też pacjenta w trakcie COVID-19, którego przyjęliśmy z niewydolnością oddechowo-krążeniową i znacznie upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. Pojawiły się u niego zaburzenia rytmu serca ze spadkami ciśnienia. Intensyfikacja terapii i podawanie leków nic nie dawały. Nie udało się stanu pacjenta ustabilizować, więc nie za bardzo mogliśmy go leczyć.

I co się z nim stało?

Podjęliśmy trudną decyzję. Choć był w ciężkim stanie, zdecydowaliśmy się na zabieg: wszczepiliśmy mu urządzenie stymulujące wielopunktowo lewą komorę serca. Liczyliśmy, że to może poprawić kondycję jego układu krążenia.

Udało się?

Przyznam się pani szczerze, że gdy koledzy zaproponowali to rozwiązanie ratunkowe, wstępnie byłem na „nie”. Bo jakiekolwiek powikłanie związane z samym zabiegiem plus aktywna infekcja COVID-19 mogły się skończyć bardzo źle. Jednak dałem się przekonać i podjęliśmy ryzyko. Po zabiegu pacjent dostał nowoczesną, farmakologiczną terapię na niewydolność serca i właśnie wypisaliśmy go do domu.

Obawia się pan, że po pandemii przybędzie pacjentów z poważnymi problemami z sercem?

Świadomość, że przez COVID-19 mocno cierpią zdrowotnie osoby niezakażone, mieliśmy już w czerwcu zeszłego roku. Paraliż służby zdrowia spowodował, że rozsypały się wielomiesięczne kolejki do planowanych zabiegów. Ucierpiały też diagnostyka i opieka ambulatoryjna. Ludzie zaczęli unikać przychodni i szpitali, bo od początku im wpajaliśmy, że około 30–40 procent zakażeń pochodzi od kontaktu z pracownikami służby zdrowia.

Nagminne są przypadki, że karetka jedzie po chorego, by go zabrać do szpitala, a ten odmawia, bo boi się zakażenia koronawirusem. Takie głosy docierają do mnie od kolegów nie tylko z Warszawy, ale i z Rzeszowa, Wrocławia, Białegostoku czy Szczecina. Notujemy też o 30 procent mniej zawałów serca, a przecież zdrowie Polaków nagle aż tak się nie poprawiło. Ludzie źle się czują, ale nie zgłaszają się do szpitala, bo się boją. Zawały są przechodzone, prowadzą często do skrajnej niewydolności serca.

Zawały prowadzą do niewydolności serca (Łukasz Głowala / Agencja Gazeta)

Pierwszy raz w karierze ma pan do czynienia z taką – pozorną – poprawą statystyk zawałowych?

W mojej 25-letniej karierze zawodowej aż tak dobrze w tak krótkim czasie nigdy nie było.

Jak to się w ogóle stało, że został pan lekarzem?

Sam sobie zadaję czasem to pytanie. Chyba sprawiła to wada wrodzona, nieuwarunkowana genetycznie. Moi koledzy chcieli być strażakami albo kierowcami autobusów, a ja od dziecka mówiłem, że chcę zostać lekarzem. Choć w moim domu – pochodzę z Radomia, z inteligenckiej rodziny – żadnego lekarza nie było.

W szkole wygrywałem wszystkie konkursy z matematyki i fizyki. Zapisałem się też do kółka chemicznego i zacząłem wygrywać olimpiady z tego przedmiotu. A po liceum dostałem się na upragnioną medycynę w Akademii Medycznej w Warszawie. Na początku chciałem zostać urologiem.

Nie kardiologiem?

Kardiologia była moją drugą miłością. Wróciłem ze stypendium w Stanach, skończyłem studia z wyróżnieniem i dostałem pracę w Klinice Kardiologii Akademii Medycznej przy ulicy Banacha w Warszawie. A ponieważ kardiologia zaczęła się bardzo rozwijać, zrobiłem doktorat z nowatorskich metod leczenia migotania przedsionków pod bacznym okiem prof. Grzegorza Opolskiego.

Potem była habilitacja, a w 2011 roku zostałem kierownikiem Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA. I tę zaszczytną funkcję pełnię do dziś.

Co jest dla pana najbardziej fascynujące w sercu?

To, że korzystając z najnowszych technologii, można dotrzeć do każdego jego zakamarka. I coraz więcej w nim naprawić metodami przezskórnymi, małoinwazyjnymi. A techniki obrazowe pozwalają na pełną rekonstrukcję wybranego fragmentu układu krążenia. Od niedawna za pomocą trójwymiarowej echokardiografii możemy oglądać bijące serce w czasie rzeczywistym.

Nowoczesna pracownia kardiologiczna (Grzegorz Celejewski / Agencja Gazeta)

Kardiolodzy interwencyjni są w stanie naprawić bezinwazyjnie coraz więcej wad w sercu człowieka. To fascynująca łamigłówka – od diagnozy pacjenta, który przychodzi do mojego gabinetu z jakimś problemem, po diagnostykę, jego leczenie i wyleczenie.

Chciałabym, żeby opowiedział pan o swoim najtrudniejszym przypadku.

To był ojciec lekarki. Leczyłem go z powodu migotania przedsionków, parę razy także w szpitalu. Pamiętam dokładnie dyżur, podczas którego córka pacjenta wpadła do mojego gabinetu ze słowami, że tata trafił właśnie na izbę przyjęć. Zaczęło mu niebezpiecznie spadać ciśnienie, był coraz bledszy. Podjęliśmy reanimację. Nie była ona łatwa, bo córka pacjenta wciąż krążyła gdzieś w pobliżu, chwytała mnie za fartuch.

Była przerażona?

Martwiła się, że tata poczuł się źle z jej winy. Reanimacja trwała jakąś godzinę i nie przyniosła żadnych efektów. Córkę pacjenta wyprowadziliśmy, a sami podjęliśmy kolejny masaż serca. Minęła godzina i wciąż nic. Spojrzałem na zegarek i już miałem wpisać godzinę zgonu pacjenta, gdy przez głowę przemknęła mi myśl: „A może spróbować jeszcze jeden, ostatni raz?”. I ta ostatnia, trwająca kilka minut reanimacja sprawiła, że pacjent „zaskoczył”. Jego serce odzyskało właściwy rytm i po paru dniach szczęśliwie wypisaliśmy go ze szpitala.

Prof. Dariusz A. Kosior (mat. prasowe)

Cud?

Nie przesadzajmy. Ta praca to ciągłe podejmowanie trudnych decyzji. I nawet jak nie wiem, co mam zrobić, nie mogę tego po sobie pokazać. Bo mój niepokój przeniósłby się na cały zespół.

Kiedyś do szpitala na Banacha karetka przywiozła 40-latka po zawale, któremu nagle zatrzymało się krążenie. Reanimacja trwała kilka dobrych godzin, rozładowaliśmy dwa kardiowertery, podaliśmy pacjentowi spore ilości adrenaliny. Byliśmy wyczerpani psychicznie i fizycznie, ale udało nam się tego mężczyznę uratować.

Ile osób pan uratował?

Nie liczyłem. Gdyby wszyscy uratowani pacjenci, tak jak deklarują, rzeczywiście się za mnie codziennie modlili, to chyba bym doznał wniebowstąpienia.

Mam wrażenie, że praca nadal sprawia panu nieudawaną satysfakcję.

Kartę z wynikami badań każdego kolejnego pacjenta przeglądam z taką samą, prawdziwą przyjemnością. Czuję tę przyjemność także wtedy, gdy pacjent wraca do mnie po paru tygodniach i opowiada o postępach w leczeniu. Wreszcie, gdy później przychodzą do mnie jego znajomi, nawet w liczbie kilkunastu, bo słyszeli od niego: „Ten doktor mi uratował życie”. A przecież ja tylko uzdrowiłem jego serce.

Prof. Dariusz A. Kosior. Kierownik Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie. Jest też prorektorem ds. medycznych Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie i członkiem Polskiej Akademii Nauk.